В. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Надо видеть мир таким» какой он есть, и делать его таким, каким он должен быть.
Даниил Гранин
Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее задачами являются управление системами жизнеобеспечения организма, активное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейшего исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии.
па стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое направление - интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре диагностических, в данном случае лучевых, и лечебных мероприятий.
На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет характер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, он выполняет необходимые лечебные манипуляции.
Основные направления интервенционной радиологии следующие:
Эндоваскулярные,
Эндобронхиальные,
Эндобилиариые,
Эндоуринадьные,
Ршс. П.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств.
Эндоэзофагеальные,
Чрескожное дренирование кист и абсцессов,
Аспирационная биопсия под лучевым контролем,
Чрескожные операции на костях и суставах.
Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария - игл, катетеров, проводников, стилетов и др. (рис. 11.55, 11.56). По эффективности эти щадящие вмешательства часто не уступают «большой» хирургии. Вместе с тем они позволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении.
Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осуществлен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.
Первоначально интервенционная радиология развивалась главным образом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогресса. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пищеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось создать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизионной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специальных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов.
Баллон окклюзии - Рис. 11.56» Устройство баллона для ангиопластики.
Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготовленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, оборудованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи-ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства - инструментальные и лекарственные - для оказания неотложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика-цию больного проводят так же, как при ангиографии.
Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис-тые чрескатетерыые диагностические и лечебные манипуляции, проводимые
под рентгенологическим контролем. Основные виды рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств сложились к середине 80-х годов 1 , однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий суженных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доттер за эти исследования был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешательства получил название транслюминалъная ангиопластика, или эндоваскуляр-ная дилатация сосудов. В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией.
Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,- один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных поражений сосудов - стенозов и окклюзии (рис. 11.57,11.58).
Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или реконструктивное оперативное вмешательство, решают совместно хирург и рентгенолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расширился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосудов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровождающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей.
Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стандартного а нгио графи чес ко го катетера. Через него вводят контрастное вещество для точного определения топографии, степени выраженности и характера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят терапевтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера устанавливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллончик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллончик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда; может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют.
Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование. С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металлический (например, нитиноловый) протез (так называемый тент). Попутно заметим, что стентирование в настоящее время применяют не только при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пищевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала.
I Подробнее см.: Рабкин ИХ, Штевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия.- М.: Медицина, 1987.
Рис. П.57. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского).
Рис. 11.58. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при выраженном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В. И. Прокубовского).
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - чрескатетерная закупорка сосуда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-щий материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмульсии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной артерии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некоторыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и облегчает удаление новообразования.
К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие другие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной артерии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой системы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикаментозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достигнуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарктом миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутривенное или внутримышечное.
Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эффективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.
В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разрабатываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществляют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или постоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных
-рЗЙЙ*" |
расширение |
Рис. 11.59. Баллонное мочеточника.
а - сужение мочеточника в верхней трети; б - в суженном участке раздут баллон; в - значительное уменьшение стеноза после дилатации.
Путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мелкие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между общим желчным протоком и пищеварительным трактом.
Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой их чаще всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии - волновому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят лекарственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59).
Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода или желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенционное вмешательство, как аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутри грудных и абдоминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щитовидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых образований молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам.
Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качестве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, построении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операции на головном мозге.
В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие отсутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-графия позволяет более продолжительно следить за проведением в организм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур современные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками.
В последнее время в качестве контролирующего метода начинают использовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступной при использовании MP-томографа открытого типа.
- 1. Интервенционная радиология. Диагностические и лечебные, сосудистые и несосудистые интервенционные вмешательства под контролем лучевых методик визуализации Практическое демонстрационное занятие Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова
- 2. Цель. Знакомство с методиками интервенционной радиологии и изучение их назначения и возможностей. Студент должен: Знать - возможности современных методов интервенционной радиологии - место методов интервенционной радиологии в диагностических и терапевтических алгоритмах показания и противопоказания к проведению интервенционных диагностических и лечебных процедур -принципы противолучевой защиты и регламентацию лучевых интервенционных исследований Уметь: -самостоятельно распознавать основные виды лучевых изображений полученных при выполнении интервенционных радиологических исследований с указанием объекта исследования и основных анатомических структур -обоснованно назначать интервенционные радиологические вмешательства в общем алгоритме лучевых исследований - выявлять ведущий лучевой синдром -правильно оценивать результаты лучевого обследования на основании заключения врача лучевой диагностики
- 3. Литература. а) Основная литература. 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология.-М.: Медицина, 2000. 2. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования/ Под ред. Линденбратена Л.Д. – М.: Видар, 1997. б) Дополнительная литература 1. Клиническая рентгенорадиология/ Под ред. Г.А.Зедгенидзе,- М.: Медицина, 1983.- Т. 1-3. 2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника.- Л., 1983. 3. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика. Руководство для врачей.- 1989. 4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургическом клинике,- М.: Медицина, 1985. 5. Технические средства медицинской интроскопии/ Под ред. В.ИЛеоно-ва,- М.: Медицина, 1989. 6. Ш.Петросян Ю.С„ Зингерман Л.С. Коронарография.- М.: Медицина, 1974. 7. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология.- М.: Медицина, 1985. 8. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: Руководство для вра-1 чей.- М.: Медицина, 1987. 9. Савельев В.С. Зондирование и ангиокардиография при врожденных пороках сердца.- М.: Медгиз, 1968. 10. Савельев В.С., Дулепо З.И., Яблоков ЕМ. Болезни магистральных вен.-М.: Медгиз, 1976. 11. Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1975. 12. Norton J. Keru The catheterization handbook 1999.
- 4. С древнейших времен врачи искали способы хирургического лечения без существенного ущерба для организма пациента. Так, например, 3000 лет до н.э. древние египтяне применяли чрескожную катетеризацию мочевого пузыря металлическими трубками.
- 6. Методы минимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения Методы минимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения объединяют все щадящие хирургические вмешательства, не использующие при этом традиционных разрезов тканей и органов для оперативного доступа к ним. Используются точечные хирургические доступы или естественные отверстия человеческого тела и применяются различные методы визуализации, которые позволяют хирургу оперировать на значительном расстоянии от места введения инструментов.
- 7. На основе диагностической ангиографии возникла одна из самых бурно развивающихся отраслей современной малоинвазивной медицины – интервенционная радиология. Интервенционная радиология включает в себя все малоинвазивные вмешательства, проводимые под контролем и с использованием методов лучевой визуализации. (УЗИ, флюороскопия, КТ и МРТ). Использование миниатюрных инструментов и высоких технологий, также является отличительными чертами этого прогрессивного направления современной медицины. Большинство этих вмешательств выполняется без наркоза или под местной анестезией. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 8. Немного истории… MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 9. В 1844г. французский физиолог Клод Бернар через сонную артерию ввел термометр в левый желудочек лошади, а в дальнейшем исследовал внутрисердечное давление у различных животных. Эти работы положили начало использованию катетеризации как стандартного физиологического метода исследования гемодинамики. В 1870 г. Адольф Фик предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали началом периода инвазивного изучения сердца и сосудов. Долучевой период развития MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 10. Рентгенологический период Начиная с 1895 года врачами и исследователями предпринимались многочисленные попытки использования открытия В.К.Рентгена в целях диагностики патологических состояний. Особый интерес вызывала возможность контрастного усиления изображения внутрикорпоральных образований, в том числе сосудов. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 11. Уже в январе 1896 г, спустя месяц после опубликования Рентгеном своих первых наблюдений, Хашек (Haschek) и Линденталь (Lindenthal) получили изображение сосудов ампутированной кисти путем введения рентгеноконтрастного вещества. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 12. В 1929г Dos Santos получил удовлетворительное изображение брюшной аорты и её ветвей путем её пункции транслюмбальным доступом. Эта методика оставалась общепринятой вплоть до 1941г. пока Farinas не предложил использовать для аортографии катетер введенный ретроградно через бедренную артерию. Первые шаги в клинику MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 13. В 1938 году Роббу и Штейнбергу удалось выполнить первые качественные ангиограммы в клинических условиях. Они получили на снимках четкое изображение полостей сердца и сосудов малого круга кровообращения у взрослого человека после инъекции 70% раствора «диодраста» в локтевую вену. Кастеллянус (Castellanos A.) с успехом использовал «уроселектан» у детей в возрасте 5 - 8 лет для диагностики врожденных пороков сердца. Именно Кастеллянус назвал контрастное исследование сердца и крупных сосудов «ангиокардиографией». В 1938 - 40 годах Робб и Штейнберг описали практическое применение метода общей ангиографии с целью последовательного контрастирования камер сердца, легочной циркуляции и крупных артериальных сосудов. Учитывая значение работ Робба и Штейнберга для внедрения ангиографии в клиническую практику их по праву можно назвать основателями ангиографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 14. В 1929г молодой немецкий врач Werner Forssman обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде, после нескольких экспериментов на трупах, произвел катетеризацию собственного сердца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После чего, Форсман отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения катетера в собственном сердце. Первоначально Форсман предполагал использовать этот метод для внутрисердечного введения лекарств, но в 1931г ему удалось визуализировать подобным образом правые отделы сердца и сосуды легких, применив в качестве контраста Уроселектан. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 15. В начале 40-х Andre Cournand, Hilmert Ranges и Dickinson Richards совершенствуют технику катетеризации правого сердца. Ими разрабатывается набор необходимых инструментов, методика катетеризации и получения показателей гемодинамики. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в рабочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики в кардиологии и кардиохирургии. Усилия Форсмана, Корнанда и Ричардса по разработке методов катетеризации сердца были отмечены присуждением им в 1956г Нобелевской премии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 16. Революцию в интервенционной медицине (диагностической ангиографии) совершил шведский врач Сельдингер (Sven-Ivar Seldinger), предложив в 1953 г. "новый метод чрескожной катетеризации сосудов". Методика оказалась гениально простой и требовала элементарного оснащения, благодаря чему, она быстро приобрела популярность среди врачей: вначале пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение проводника через просвет иглы и, наконец, введение катетера в сосуд по проводнику. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 17. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически в любой, орган. Сам Сельдингер применил предложенную им технику для локализации опухолей путем проведения селективной артериографии, селективной почечной ангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и портальной венографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 18. В 1986 году в Ленинграде В.А.Силиным и В.К.Суховым смонтирован и применен оригинальный баллонный катетер для расширения внурисердечных отверстий. В.А.Силин В.К.Сухов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 19. В 1964г, в Портланде (штат Орегон), Charles Dotter, во время аортографии у больного со стенозом почечных артерий, НЕПРЕДНАМЕРЕННО смог пройти проводником через окклюзию подвздошной артерии и провел по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде. Это случайное наблюдение, натолкнуло Доттера на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом вместо трудоемкой хирургической операции. Обладая талантом изобретателя, Доттер подошел к решению этой проблемы с точки зрения элементарной механики. "Моей фирменной концептуальной маркой, - говорил Доттер - стало изображение...перекрещенных трубы и гаечного ключа. Проще говоря, это символизирует для меня то, что если сантехник может делать это с трубами, то и мы можем сделать то же самое с кровеносными сосудами". MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 20. В январе 1964г Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82-х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Результаты вмешательства оказались более чем убедительные. Больной удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли. Свой метод Доттер назвал Чрескожная Внутрипросветная Ангиопластика. Коаксиальные катетеры Доттера Ангиограммы, выполненные Доттером до и после дилатации.
- 21. Проводники с безопасными J-кончиками, "плавающий" баллонный катетер, двухпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер и первый сосудистый стент - вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов. Им же впервые была использована металлическая струна в качестве проводника для катетера. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 22. Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое время, другой выдающийся новатор, Чезаре Гиантурко (Cesare Gianturco), прислал Доттеру сообщение об успешно выполненной им дилатации стеноза бедренной артерии с помощью специального катетера с баллончиком на конце. Схема баллонной ангиопластики MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- В начале 70-х годов молодой врач Андреас Грюнциг (..." target="_blank">
23.
- В начале 70-х годов молодой врач Андреас Грюнциг (Andreas Gruntzig), начинает искать пути к дальнейшему усовершенствованию баллонного катетера. Экспериментируя с различными материалами, он пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллончик, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра.
- Используя самодельные баллоны Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии и начинается серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига.
- Предложенный Грюнцигом метод получил название Чрескожной Чреспросветной Баллонной Ангиопластики.
- А.Грюнтциг создал первый двухпросветный баллонный катетер и выполнил первую баллонную ангиопластику коронарной артерии в 1977 году.
- 24. Развитие интервенционной радиологии в нашей стране В 1918г М.И.Пименов создает в специальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологическом, радиологическом и раковом институте. С.А.Рейнберг Впервые в СССР осуществил прижизненную ангиографию у человека в 1924 году. Энтузиастами контрастных исследований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бураковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А.Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель, Ю.Ф.Некласов. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 25. Ю.Ф.Некласов и Чарльз Доттер MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 26. Современный этап развития интервенционной радиологии В настоящее время во многих крупных научных и лечебных центрах, в крупных многопрофильных больницах по всей стране созданы и работают отделения рентгенохирургии и рентгенэндоваску-лярных методов диагностики и лечения.
- Все вмешательства в интервенционной радиологии..." target="_blank">
27.
- Все вмешательства в интервенционной радиологии можно условно разделить на следующие категории:
- сосудистые и несосудистые интервенции
- лечебные и диагностические
- 28. Сосудистые интервенции А. Ангиография и другие диагностические исследования Б. Методы реканализации кровеносных сосудов В. Сосудистые эмболизации MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 29. Артериография Флебография Лимфография Разновидности ангиографии: - общая и селективная Можно использовать следующие способы получения изображения кровеносных сосудов: Рентгеновская ангиография Спиральная КТ ангиография и электронно-лучевая КТ ангиография МРТ ангиография Ультразвуковая ангиография (энергетическое допплеровское картирование) 3D ультразвуковая ангиография (реконструкция трехмерного изображения) А. Ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 30. Примеры ангиографий MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 31. Ангиопульмонография – контрастное рентгенологическое исследование сосудов малого круга кровообращения. Катетер вводится через яремную, бедренную или подключичную вену и проводится в полость правого предсердия. При введении контрастного препарата визуализируются сосуды легких
-
32.
Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование. Коронарография
- Показания к проведению коронарографии
- высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС
- неэффективность медикаментозного лечения стенокардии
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких
- постинфарктная стенокардия
- невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов
- предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет
- Коронарография Видео данного наблюдения посмотрите на следующем слайде.
- 34. Коронарография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 35. Ангиография мозговых артерий. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 36. Каротидная ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 37. Абдоминальная аортография
- Артериальная фаза..." target="_blank">
38.
Транслюмбальная ангиография почек
- Артериальная фаза
- Транслюмбальная ангиография
- Веноз..." target="_blank">
39.
- Транслюмбальная ангиография
- Венозная фаза ангиография почек (вверху)
- Паренхиматозная фаза ангиографии почек (внизу)
- 40. Селективная ангиография почки MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 41. Цифровая субтракционная ангиография Если с помощью компьютерной техники из контрастированного изображения вычесть изображение того же объекта до контрастирования, получится изображение только самого контрастированного объекта. Смысл такой субтракции (от лат. subtraho - извлекаю) состоит в том, чтобы за счет подавления заднего плана изображения, добиться повышения контрастности изображения. Подобная методика проведения рентгеноконтрастных исследований получила наименование цифровой субтракционной ангиографии - ЦСА. При применении селективной ЦСА хорошие результаты исследования становятся возможными при использовании меньшей дозы контрастного средства вводимого с замедленной скоростью в уменьшенной концентрации. Пример посмотрите на следующем слайде MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 42. Одни и те же кадры при проведении обычной ангиографии (слева) и цифровой субтракционной ангиографии (справа). Цифровая субтракционная ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 43. Количественная цифровая субтракционная ангиография (Денситометрия в ангиографии) Денситометрия – измерение плотности. Денситометрия в ангиографии - измерение яркости ангиографического объекта. Денситометрия позволяет оценить емкость сосудистого русла, линейную скорость кровотока и относительную плотность расположения сосудов. Правая вентрикулография. Заполнение контрастным веществом легочных полей в норме Цветная денситограмма того же пациента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Пров..." target="_blank">
44.
Методика проведения рентгеновской ангиографии
- Проведение любого ангиографического исследования состоит из трех этапов:
- Клинический этап
- Хирургический этап
- Рентгенодиагностический этап
- 45. Клинический этап состоит из оценки клинической картины заболевания, определении показаний и противопоказаний к эндоваскулярному вмешательству, подготовки больного к процедуре. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 46. Хирургический этап ангиографии Зондирование или катетеризация венозной или артериальной системы начинается с пункции бедренных сосудов по методике Сельдингера. Для выполнения данной методики необходим следующий инструментарий 1. Игла Сельдингера, состоящая из трех частей - наружной тонко-стенной трубки, в которой нахо-дится внутренняя тонкостенная трубка выступающая из наруж-ной на1,5-2 мм. и заточенная под углом в 30-45 , во внутренней трубке помещен стержневидный мандрен. 2. Проводник изготовленный в виде спиральной струны, имеющей внутренний стержень постепенно суживающийся к одному из концов и припаянный к обеим концам струны. 3. Рентгеноконтрастный зонд, являющийся полиэтиленовой рентгеноконтрастной трубкой различной формы. Зонду придается форма необходимая в данном исследовании, однако возможно применение и фирменного инструментария. Наружный диаметр зондов стандартизован и измеряется по шкале Курнана. 4. Дополнительные принадлежности – переходные канюли Люэр-Рекорд и Рекорд-Люэр, гемостатические краны на периферический конец катетера и т.п.
- 47. Методика чрезкожной пункции сосудов (по Сельдингеру) Преимущественно на правом бедре, после обработки и анестезии в области сосудистого пучка на 2,5-3 см ниже пупартовой связки над областью пульсации бедренной артерии (в случае пункции артерии) или на 1-1,5 см медиальнее от области пульсации (в случае пункции вены) производится скальпелем насечка кожи длиною 2-3 мм. Затем под углом в 45-60° вкалывается в собранном виде игла Сельдингера. Пульсация бедренной артерии служит ориентиром После прокалывания нужного сосуда (1) извлекается внутренняя игла вместе с мандреном (2). При подтягивании наружной иглы и появлении первых капель крови через иглу в просвет сосуда вводится проводник (3), а сама игла извлекается (4). На проводник нанизывается зонд (5), который под контролем рентгенотелевидения продвигается в сосуде до уровня, нужного исследователю. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 48. КОМПЛЕКТ ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ КРУПНЫХ СОСУДОВ / по Сельдингеру / - трехканальный 1 - катетер 2 - игла 3 - проводник 4 - дилататор 5 - скальпель 6 - шприц 5 мл (10 мл) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 50. Катетеры подключичные (в наборе по Сельдингеру) Одно- двух- и трехканальные В состав набора для катетеризации вен по Сельдингеру входят: катетеры, проводник, дилятатор (сосудорасширитель), пункционная игла, шприц, фиксатор. Полиуретановые, рентгеноконтрастные, прозрачные катетеры устойчивы к перегибанию, имеют четыре рентгеноконтрастные полоски, атравматичный конический кончик, разметку по длине, Luer Lock- коннектор и отверстия для фиксации катетера на коннекторе в проксимальной части катетера. Пункционная игла металлопластиковая: длиной 70 см и 40 см. Шприц 5мл, Luer Lock.
- 51. Рентгенологический этап ангиографии На последующих четырех слайдах вы увидите общий вид современной рентгенооперационной MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 56. Опасности и осложнения ангиографии Существующие опасности проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с последующей ангиографией можно подразделить на следующие категории: A. Радиационные - опасности связанные с применением рентгеновских лучей. B. Токсические - опасности связанные с внутрисосудистым введением контрастных препаратов. C. Хирургические - опасности связанные с хирургическим этапом проведения рентгеноэндоваскулярных процедур. В целом, осложнения сопровождают около 4-5% всех проводимых рентгеноэндоваскулярных процедур. Осложнения по степени тяжести подразделяются на: a) легкие осложнения, требующие минимального участия лечебного персонала; b) тяжелые осложнения, требующие реанимационного пособия; c) летальные. Летальные осложнения составляют около 0.2% от общего числа осложнений.
- 57.
- 58. Патология аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 59. Аортография. Аневризма аорты
- 60. Аортография. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 61. Аортография. Коарктация аорты
- 62. Ангиография Коарктация аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 63. Ангиография Мешотчатая аневризма брюшной аорты
- 64. Патология периферических сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 65. Ангиография Аневризма подколенной артерии
- 66. Ангиография при поражениях периферических сосудов Тромбоз бедренной артерии Тромбоз левой бедренной артерии, произошедший в результате травмы сосуда. На ангиограмме место тромбоза указано стрелкой. Определяются многочисленные коллатерали, обеспечивающие кровоток в периферической части артерии. Цветная денситометрия цифровой субтракционной ангиограммы.
- 67. Ангиография при поражениях периферических сосудов Аневризма бедренной артерии Аневризма правой бедренной артерии, образовавшаяся в результате травматического повреждения сосуда. На ангиограмме - аневризма (указана стрелкой) заполняется через дефект артериальной стенки. Цветная денситометрия цифровой субтракционной ангиограммы.
- 68. Патология сосудов внутренних органов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 69. Ангиография Тромбоз почечной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 70. Ангиография при пороках воротной вены и печеночного кровотока Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной венозной системы характеризуется наличием тромбов в просвете воротной вены или ее ветвей, или селезеночной вены, с возможной последующей реканализацией тромба. На ангиограмме - пристеночный тромбоз воротной вены при нормальной ангиоархитектонике внутрипеченочных ветвей. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 71. Патология коронарных сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 72. Коронарография. Стеноз коронарных артерий (указано стрелками)
- 73. Патология легочных сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 74. Ангиография Артериовенозная мальформация легкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 75. Ангиографические признаки эмболии легочной артерии (по Henrich F. 1976) Безусловные признаки: 1 - прерывание наполнения 2 - дефект наполнения Относительные признаки: 1 - градиент калибра 2 - олигемия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 76. Массивная двусторонняя ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 77. Ангиопульмонография при ТЭЛА. Массивная тромбоэмболия в бассейн левой легочной артерии На дубликате ангиограммы внизу тромбы заштрихованы красным цветом
- 78. Ангиография легких Нормальная правая легочная артерия Тромб в левой легочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 79. Ангиопульмонография при ТЭЛА. Массивная тромбоэмболия в бассейн левой легочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 80. Б. Методы реканализации кровеносных сосудов 1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии 2. Борьба с патологическим тромбообразованием 3. Извлечение инородных тел MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 81. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии а) баллонные дилатации артерий б) стентирование сосудов в) атерэктомия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 82. Баллонные катетеры для внутрисосудистой ангиопластики Некоторые достоинства метода баллонной дилатации артерий - возможность неоднократного применения - широкая область применения баллонных катетеров: на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах и т.д. Баллонные дилатации артерий
- 83. Современные баллоны для ангиопластики. Применяемые в настоящее время баллоны выдерживают внутреннее давление до 15 атмосфер и могут многократно увеличивать свой объем. На иллюстрации показано поперечное сечение такого баллона. Черным цветом показан центральный катетер, на котором фиксирован баллон, а вокруг образующая складки стенка баллона, находящегося в спавшемся состоянии. При заполнении баллона жидкостью складки расправляются и баллон увеличивает свой объем MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 84. Коронарография с баллонной дилатацией Стеноз правой коронарной артерии После баллонной дилатации определяется нормальный просвет сосуда. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 85. Баллонная ангиопластика при бедренно-подколенном стенозе Пациент с болью в левой ноге. На 1 и 2 снимках выраженный бедренно-подколен-ный стеноз, частично обызвествленный, и только одна проходи-мая артерия, ведущая к икре и ступне (мало-берцовая артерия). 3 ангиограмма – рас-ширенный после ЧБТА просвет с резидуаль-ным стенозом с обыз-вествленными бляш-ками в средней трети подколенной артерии. Клиническое улучше-ние. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 86. Баллонная дилатация при стенозе бедренной артерии На первой ангиограмме – выраженный стеноз бедренной артерии вследствие атеросклеротического пора-жения (указано стрелками). После баллонной дилатации просвет артерии почти полностью восстановлен. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 87. Клиническое наблюдение Баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии Катетерная баллонная вальвулопластика (КБВ) применяется как метод выбора при лечении клапанного стеноза легочной артерии После нижней венозной катетеризации правых камер сердца, в створ клапана проводился баллонный катетер, диаметр которого в 1,3-1,4 раза превышал диаметр фиброзного кольца легочной артерии. Длина баллонного катетера составляла 30-40 мм. Баллонный катетер раздувался контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в с созданием давления 3-5 атм.
- 88. Главный недостаток метода баллонной дилатации артерий - неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия и возможность рестенозов. Особенно часто рестенозы возникают в сосудах малого диаметра MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 89. Термин "стент" появился в конце XIX века, происходит от имени английского дантиста Чарльза Стента, который изобрел поддерживающие конструкции для зубных протезов. Стенты - механические устройства, предназначенные для восстановления просвета сосудов путем армирования его стенок. Стент представляет собой ажурную конструкцию из переплетенной проволоки, изготовленной из различных материалов (медицинская нержавеющая сталь, нитинол, тантал, сплавы кобальта и др.). В сложенном виде (на баллонном катетере) стент упакован в защитный чехол, который при раздувании баллона как бы "сползает" со стента. Стент при этом раскрывается, как зонтик. Стентирование сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 90. Саморасширяющиеся стенты изготавливаются из нитинола. Нитинол - сплав Ti (55%) с Ni (45%), обладающий "эффектом памяти", а также высокой коррозионной и эрозионной стойкостью. Сравнительно недавно были открыты сплавы, обладающие эффектом "памяти формы". Эти сплавы после пластической деформации восстанавливают свою первоначальную геометрическую форму в результате нагрева (эффект "памяти формы"). Так, если стенту придать необходимую форму при более высокой температуре и потом сжать его при низкой температуре, то при в повторном нагреве (даже до 37 градусов – температура крови в просвете сосуда) он вновь самопроизвольно восстановит форму, расширяя просвет сосуда. Существуют следующие модификации стентов: саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 91. Нитиноловый внутрисосудистый стент На данном видеофрагменте вы видите демонстрацию гибкости и упругости стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 92. Введение физраствора по катетеру для раздувания баллона Баллон в расправленном и сжатом состоянии. Стенты, расширяемые баллоном Стенты, расширяемые баллоном подводятся к месту стеноза на сжатом пластиковом баллоне. После подачи в просвет баллона физраствора, баллон расширяется, растягивая стент до требуемого размера. Далее раствор из баллона откачивается и сжавшийся баллон удаляется из просвета сосуда. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 93. Баллон со стентом в закрытом виде проводится в зону стеноза сосуда Раздувание баллона приводит к растягиванию зоны стеноза и раскрытию стента Из баллона откачивается жидкость и баллон удаляется из сосуда. Раскрытый стент сохраняет свою форму. Просвет сосуда восстановлен. Схема имплантации стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 94. Коронарный стент на доставляющем устройстве (баллонный катетер) Стент расправляется при раздувании баллона контрастным веществом или физраствором
- 95. Нитиноловый внутрисосудистый стент На данном видеофрагменте вы видите установку стента в сонную артерию под контролем рентгеноскопии
- 96. Если при установке стента баллон заполняется контрастным веществом, то он становится отчетливо видимым на рентгенограммах и при рентгеноскопии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 97. Различные виды стентов Простые стенты Стент-графт. Помимо армирующей сетки имеет покрытие из полимерной пленки. Применяется для лечения аневризм путем создания нового просвета сосуда.
- Что такое стент-графт?
- Специальны..." target="_blank">
98.
- Что такое стент-графт?
- Специальный вид стентов разработан для лечения атеросклеротических поражений артерий и некоторых осложнений (кровотечения, разрывы сосудов). Такие стенты могут монтироваться на баллонном катетере или быть самораскрывающимися. Они называются стент-графты, или покрытые стенты.
- Стент-графты состоят из собственно стентов и пластиковой или тканевой прослойки. Они также играют роль армирующих устройств. Кроме того, стент-графты полностью восстанавливают поврежденную стенку сосуда.
- Стент-графты позволяют лечить не только осложненные стенозы, но и следующие патологические состояния:
- острая перфорация артериальной стенки
- аневризмы
- фистулы.
- 99. Клинические наблюдения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 100. Стентирование. Сложный стеноз правой сонной артерии Ангиография до операции стентирования и после установки стента. Стеноз устранен. Рядом с контрастированной артерией вы можете видеть сетчатую структуру стента в левой сонной артерии, установленного ранее.
- 101. Стентирование Стеноз правой общей сонной артерии Исходное состояние После установки стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 102. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии Мужчина, 79 лет. Факторы риска: курит, артериальная гипертензия. Клинические данные: В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии. За з года до вмешательства - НМК в бассейне правой средней мозговой артерии. При дуплексном сканировании - двусторонний стеноз внутренней сонной артерии, критический стеноз левой внутренней сонной артерии. Операция: Каротидная ангиопластика со стентированием левой ВСА. Видеоматериалы данного наблюдения – на последующих шести слайдах. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 103. Левая общая сонная артерия катетеризирована катером. Бифуркация левой общей сонной артерии визуализирована в боковой проекции Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии Обратите внимание на зону стеноза (стрелка) Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 104. Катетеризация наружной сонной артерии тонким рентгеноконтрастным проводником. По проводнику проведен катетер, после чего проводник удаляется. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 105. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) По катетеру введен тонкий эластический проводник, катетер удаляется. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 106. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Повторное контрастирование сонной артерии. Отчетливо видна зона стеноза возле бифуркации. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 107. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Введение нитинолового стента и его раскрытие в просвете артерии. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 108. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Контрольная ангиография после установки стента. Стеноз устранен. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 109. Баллонная дилатация и стентирование при стенозе общей подвздошной артерии
- 110. Баллонная дилатация и стентирование коронарной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 111. Борьба с патологическим тромбообразованием 1. Регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. 2. Внутрисосудистая механическая ретракция тромба и отсасывание свежих сгустков 3. Установка металлических фильтров в нижнюю полую вену (наиболее эффективная методика борьбы с тромбоэмболией легочной артерии) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 112. Тромб в правой легочной артерии После эндоваскулярного тромболизиса
- 113. Чрезкожная аспирационная эмболэктомия при тромбоэмболии подколенной, большеберцовой и малоберцовой артерий Пациент с подострой тяжелой ишемией нижней части правой ноги: А. пр. бедренная артериограмма показывает окклюзию подколенной артерии, включая больше- и малоберцовые артерии. коллатерали наполняют малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии в с/3 голени. Б. После аспирации тромба из подколенной артерии, локального тромболизиса урокиназой и дополнительной ЧБТА больше и малоберцовых артерий достигнута полная реканализация всех сосудов икроножных артерий.
- 114. Кава-фильтры Целью постановки фильтра в просвет нижней полой вены является предотвращение попадания тромбов из нижележащих отделов венозной системы в малый круг кровообращения с развитием тромбоэмболии легочной артерии. Фильтры устанавливаются обычным трансфеморальным доступом. Кава-фильтры могут быть двух видов - постоянный нитиноловый кава-фильтр и удаляемый кава-фильтр. Характеристики: прекрасная визуализация при рентгеноскопии, не смещается при МРТ-исследовании. Кава-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя “ зонтик “, который раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора. Устанавливается эндоваскулярно при угрозе тромбоэмболии. Первым ученым, опубликовавшим результаты своих исследований был K. Modin-Uddin в 1967 году, его именем был назван сконструированный им кава-фильтр. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- Мо..." target="_blank">
115.
Кава-фильтры Различные модификации кава-фильтров
- Модификации кава-фильтров:
- зонтичный Мобин-Уддина
- Амплатца
- “ птичье гнездо”
- “ тюльпан Гюнтера”
- РЭПТЭЛА
- “ песочные часы”
- Гринфильда
- «Волан»
- 116. Кава-фильтры Установка: В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров. Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной. Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен “мертвое” пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения.
- 117. Кава-фильтры Ток крови через фильтр показан стрелками. Тромбы задерживаются в центральной части фильтра. Фильтр защищает от крупных тромбоэмболов, в то время как мелкие могут проскакивать MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 118. Прицельная рентгенограмма после имплантации кава-фильтра TreapEasy . Стрелками указан кава-фильтр
- 119. Извлечение инородных тел С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
-
120.
В. Сосудистые эмболизации. Эмболотерапия в интервенционной радиологии
- Окклюзия сосудов путем целенаправленной их эмболизации создает условия для:
- Остановки кровотечений
- Ишемизации опухолей
- Лечения сосудистых аномалий
- Основной принцип эмболизации – максимально селективная установка катетера в заинтересованном сосуде и достижение контролируемой окклюзии сосуда.
- 121. Эмболотерапия в интервенционной радиологии Возможности метода Остановка желудочно-кишечных кровотечений и травматических кровотечений любой локализации. Эмболизация может быть, короткой, средней продолжительности или постоянной. Язвы, эрозии, дивертикулы, тяжелые травмы таза, запущенные кровоточащие опухоли легкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий требуют эмболизации короткой или средней продолжительности, затем наступает реканализация. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 122. Эмболизационные агенты: Не существует универсального. Существует около 30 шт. Общие требования: нетоксичность, гидрофильность, тромбогенность, устойчивость к лизису с последующей фрагментацией и рентгеноконтрастность. В наши дни наиболее применяемыми являются следующие: гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, абсолютный этиловый спирт, металлические спирали, жирорастворимые рентгеновские контрасты. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 123. Желатиновая губка (Гельфоум, пена) оказывает кратковременный эффект (несколько недель). Используется в онкологии для остановки острых кровотечений и предоперационной эмболизации. Вызывает панартериит, повреждение интимы и способствует тромбообразованию. Ивалон (частицы поливинил алкоголя) дают большой выбор в размере частиц, эффект сохраняется несколько месяцев (эффект средней продолжительности). Вызывает первичную закупорку в результате повреждений эндотелия острыми краями частиц и тромбоз. Применяется для остановки кровотечений и предоперационной эмболизации. Абсолютный этиловый спирт вызывает денатурацию и элиминацию(удаление) эндотелия, ведущую к первичному и отсроченному тромбозу и фиброзу. Недостаток – отсутствие рентгеноконтрастности, низкая селективность эмболизации. Используется для эмболизации опухолей и склеротерапии. Металлические спирали. бывают различных вариантов и размеров и разных метериалов. Для постоянной окклюзии. Повреждают интиму. Для эмболизации опухолей, аневризм, кровотечений, артериовенозных мальформаций. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 124. Отделяемые спирали для эмболизации сосудов и открытого артериального протока Для вызывания тормбирования сосуда в его просвет вводятся специальные стальные или платиновые спирали с синтетическими волокнами, на которых происходит агрегация тромбоцитов с последующим полным тромбированием просвета сосуда. Техника доставки: Спираль фиксируется на специальном доставляющем проводнике длиной до 110см с помощью резьбы. Отделение спирали происходит путем вращения доставляющего проводника, в результате чего она отвинчивается и остается в просвете сосуда. Спираль вводится в просвет сосуда через катетер, имеющий соответствующий просвет На ангиограмме – установка спирали в артериальный (Боталлов) проток Открытый артериальный проток (ОАП) – это нормальный компонент системы кровообращения (циркуляции) утробного плода. Это кровеносный сосуд (проток), соединяющий две большие артерии, отходящие от сердца: аорту и легочную артерию. Закрытие артериального протока происходит самостоятельно в течение нескольких дней после рождения. Если самостоятельного закрытия не произошло – развиваются тяжелые нарушения гемодинамики в малом круге
- 125. Эмболизация Почечная артерио-венозная фистула Эмболизация макроспиралью MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 126. Эмболизация при артериовенозном свище почки Артериовенозный свищ. Одновременное контрастирование артерий и вен Эмболизация свища эндоваскулярными микроспиралями Пациент с почечным трансплантатом и гематурией после биопсии пересаженной почки а. Селективная ангиография пересаженной почки выявляет периферический артериовенозный свищ (большая стрелка) с ранним заполнением почечной вены (голубые стрелки). обратите внимание на вызванный катетером спазм начала почечной артерии трансплантата Б. После введения 2 микроспиралей(катушек) стрелка в дистальный отдел почечной артерии в области свища артериограмма показывает его закупорку. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 127. Эмболизация при кровотечении Кровотечение из еюнальной артерии Кровотечение остановле-но введением эндоваску-лярных микроспиралей 23 летняя пациентка с положительной реакцией на СПИД и острым нижним желудочно-кишечным кровотечением в результате кишечной лимфомы: а. верхняя мезентериальная артериограмма показывает массивную экстравазацию контрастного вещества в проксимальные петли тощей кишки из второй еюнальной артерии б.после введения 3 микрокатушек с использованием коаксиальной суперселективной методики кровотечение прекратилось. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 128. Тупая травма печени. Кровотечение Разрыв общей печеночной артерии у бифуркации после тупой травмы печени. Продолжающееся кровотечение в паренхиму печени (стрелки). Пропитывание контрастом тромботических масс во внутрипеченочной гематоме (стрелка). Селективная ангиограмма общей печеночной артерии после ее эмболизации. Отсутствие артериального кровотока.
- 129. Эмболизация правой почки при почечноклеточной карциноме Паллиативная эмболизация правой почки у 80 летнего пациента почечно-клеточной карциномой. А. Селективная почечная ангиограмма с типичной опухолевой сетью опухоли, поразившей в/полюс почки, расширенная, извитая капсулярная артерия Б. после эмболизации с помощью этиблока можно видеть набор сосудов, наполненых этиблоком, смешанным с липоидолом. для обеспечения постоянной закупорки катушки вводили в капсулярные артерии и главные ветви почечной артерии.
- 130. Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухолевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 131. Эмболизация маточных артерий - современный безоперационный метод лечения миомы матки Миома (фибромиома) матки - это доброкачественная опухоль мышечной стенки матки. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - современный органосохраняющий метод лечения миомы матки. Может выполняться при миомах практически любых размеров и локализации. Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Эмболизация - практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Для этого верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии. Затем через катетер вводятся крошечные частички PVA (поливинилалкоголя), которые перекрывают сосуды, питающие миому. Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 132. Внутрисосудистое лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций Аневризма – это шарообразное выпячивание стенки сосуда, которое разорвавшись, может привести к возникновению опасного кровоизлияния, которое в 50% случаев является смертельным. Традиционно для лечения аневризм сосудов головного мозга применялась хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии черепа и наложении металлической клипсы на основание аневризмы. сосуд аневризма основание аневризмы
- 133. Внутрисосудистое лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций Врач через прокол кожи в области верхней части бедра вводит катетер в просвет артерии. Под контролем рентгеноскопии катетер направляется в область аневризмы. Для предотвращения разрыва мозговой аневризмы применяется заполнение аневризмы платиновыми спиралями – эмболизация. При эмболизации, через просвет катетера в аневризму вводится тонкая, менее 1мм в диаметре, платиновая проволока, которая на выходе из катетера сворачивается в спираль и «укладывается» в полости аневризмы. В результате образуется плотный клубок заполняющий полость аневризмы и со временем полностью прекращающий ток крови внутри нее. Тем самым аневризма выключается из кровотока и ее разрыв становится невозможным. Платина идеально подходит для этих целей поскольку это биологически совместимый материал. Кроме того, платина рентгеноконтрастна, но при этом, в отличие от стали не имеет магнитных свойств, и поэтому в последующем не осложняет проведение магнитно-резонансной томографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 134. Лечение мелких аневризм, особенно аневризм сосудов головного мозга, может сочетать стентирование с введением в просвет аневризмы тромбогенных материалов. На представленных далее видеофрагментах вы можете видеть процесс установки стента и введения в просвет аневризмы тромбогенного материала (микроспирали) аневризма Первый этап – введение проводника в просвет сосуда. Далее по проводнику вводится микрокатетер, проводник удаляется. После этого по микрокатетеру вводится направляющий проводник, а катетер удаляется. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
- 135. Продолжение По направляющему проводнику вводится катетер с установленным внутри него стентом в сжатом состоянии. Стент высвобождается и раскрывается, плотно прижимаясь к стенкам сосуда. Катетер и направляющий проводник удаляются из просвета сосуда. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание Внутрисосудистое лечение аневризм Преимущества рентгеноэндоваскулярного протезирования Эндоваскулярное протезирование является эффективной альтернативой обычному хирургическому лечению аневризм. Эндоваскулярное протезирование позволяет: - уменьшить или избежать наркоза; - уменьшить или исключить время нарушения кровообращения в жизненно важных органах и нижних конечностях; -уменьшить или исключить осложнения, которые могут иметь место при открытой операции; -уменьшить время госпитализации и восстановительного периода; -уменьшить кровопотерю. Для лечения аневризм применяют стент-графты (стенты с полимерным покрытием, образующим сплошную «стенку» сосуда. Стент-графт может применяться как для лечения мешковидных, так и для веретенообразных аневризм. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 139. Клиническое наблюдение. Мешковидная аневризма грудной аорты, образовавшаяся слева от подключичной артерии (А) Ангиограмма до установки стент-графта (В) После установки стент-графта. Снимок показывает полное закрытие аневризмы. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 140. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Для проведения данного исследования используются специальные внутрисосудистые аннулярные датчики, дающие 360-градусную развертку изображения. Ультразвуковой катетер вводится в коронарную артерию тем же самым путем, что и другие катетеры. Исследование занимает 5 - 10 минут, после чего катетер удаляется. Возможно определить количество, расположение и состав любой бляшки в стенке артерии. Внутрисосудистый ультразвуковой катетер
- 141. Ангиограмма отображает внутренний просвет коронарных артерий. Ультразвук дает более детальную информацию о сосудистой стенке и строении бляшки. Ультразвуковое изображение слева внизу показывает абсолютно нормальную артерию. На изображении справа вверху – атеросклеротическая бляшка, которая не видна на ангиограмме. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование В то время, как ангиография остается золотым стандартом в исследовании коронарных артерий, становится все более и более важным определение структурных изменений стенки артерии, а не только степени сужения ее просвета.
- 142. Несосудистые интервенции Пункции и хирургические вмешательства под контролем средств лучевой визуализации Пункции под контролем средств лучевой визуализации - диагностические - в сочетании с лечебными мероприятиями (дренирование, выпаривание и.т.д.) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание Пункция узла щитовидной железы под УЗ контролем Пункционная биопсия опухоли печени под ультразвуковым контролем MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 152. Дренирование абсцессов под контролем средств лучевой визуализации - под ультразвуковым контролем - флюороскопическим (рентгеноскопическим) - КТ MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 153. Дренаж брюшинных и забрюшинных абсцессов После того, как Хольм с соавт. в 1974 г. внедрили в практику дренаж абсцесса под контролем ультразвука, а Хаага с соавт. в 1976 г. - дренаж под контролем КТ, дренаж брюшинного абсцесса стал общепризнанным радиологическим методом. 80-85% абсцессов можно лечить исключительно посредством подкожного катетерного дренажа со значительно более низким коэффициентом летальности, по сравнению с хирургическим дренажем. Выбор ультразвукового контроля или контроля КТ при введении катетера зависит в основном от решения радиолога и применяемой им методики. Наряду с этим, однако, такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненная газами кишка, могут ограничивать ультразвуковой контроль. Стерильная жидкость и неинфицированные кисты, к примеру панкреатические псевдокисты, удаляются посредством пункции, без оставления дренажных катетеров. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 157. Пункция забрюшинного абсцесса под УЗ контролем
- 158. Хирургические вмешательства под контролем средств лучевой визуализации на желчных протоках Холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов, стентирование и дренирование желчных протоков. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 159. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) Основным показанием для ЧЧХ является обструктивная желтуха, диагностированная с помощью ультразвука и КТ. Хотя эти два последних метода достаточно чувствительны и позволяют отличить обструктивную желтуху от необструктивной, они не в состоянии показать небольшие поражения, частичную обструкцию и всю анатомию желчных путей. Кроме того, у 10-20% пациентов с такими обструктивными поражениями, как камни в протоках, стриктуры и опухоли, отсутствуют расширенные протоки, которые могли бы быть выявлены посредством ультразвука и КТ. В этих случаях холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов незаменима как диагностическая процедура. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
- 161. ЧЧХ с дренированием общего желчного протока Опухоль
- 162. В 1966 г. Сельдингер сообщил о своем опыте применения ЧЧХ из правого межреберного доступа с введением через интродьюсер иглы, что позволило осуществить внешний дренаж билиарной системы. Эта методика вп
Данное направление малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям - эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей печени).
Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенционной радиологии, можно разделить на следующие группы:
Восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);
Дренирование полостных образований во внутренних органах;
Окклюзия просвета сосудов.
Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала развиваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена С.Dotter и М.Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение операция получила после изобретения A.Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического исследования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.
Суть метода баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пораженного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообразность применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию выполняют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1-3 см, и хорошей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер (рис. 2.1) в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5-2,3 мм). После этого с помощью специальных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10-15 атм. При этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его окружности. У большинства больных удается добиться значительного расширения и даже полного восстановления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возможно повторное применение баллонной ангиопластики. Преимуществами данной малоинвазивной операции являются атравматичность, редкие послеоперационные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных "открытым" вмешательствам, непродолжительное время пребывания больного в стационаре.
Рис. 2.1. Баллонный катетер. а - спавшийся; б - раздутый.
В настоящее время для улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики, особенно у больных с протяженными стриктурами, данную процедуру дополняют эндопротезированием (стентированием) пораженного отдела сосудистого русла. Металлический стент (рис. 2.2) в спавшемся состоянии с помощью металлического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Существуют два вида стентов: саморасширяющиеся после удаления металлического проводника и стенты, расправляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона (рис. 2.3). Наиболее часто баллонную ангио пластику в сочетании с эндопротезированием или без него применяют для лечения нижеперечисленных заболеваний.
Ишемическая болезнь сердца. У многих больных ангиопластика является альтернативой операции аортокоронарного шунтирования. Возможно применение дилатации и стентирования одновременно нескольких коронарных артерий. При остром инфаркте миокарда методика превосходит по своей эффективности результаты тромболитической терапии. Выполненные по строгим показаниям баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с широкой торакотомией или стернотомией, использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом существенно сокращается длительность пребывания больного в стационаре и время физической и социальной реабилитации.
Митральный порок сердца. Малоинвазивное вмешательство применяют при невыраженном клапанном и подклапанном кальцинозе, отсутствии критического стеноза митрального клапана и признаков его сочетанной недостаточности. Баллонную дилатацию суженного митрального клапана осуществляют под контролем рентгенотелевидения и ангиографического исследования. Преимущества перед открытой операцией те же, что и при лечении ишемической болезни сердца. При тщательном отборе больных указанный способ не уступает по своей эффективности операции комиссуротомии.
Атеросклеротический стеноз подвздошных артерий (рис. 2.4). Малоинвазивное вмешательство выполняют как при одностороннем, так и при двустороннем поражении общей или наружной подвздошной артерии. Лучшие результаты отмечаются при одностороннем поражении и отсутствии признаков стенозирования дистальнее места сужения. В этих случаях хорошая проходимость подвздошных артерий выявляется у 80-90%больных при 5-летнем сроке наблюдения.
Атеросклеротический стеноз артерий бедренно-подколенного сегмента. Показанием к эндоваскулярной дилатации и стентирования сосудов является непротяженный стеноз артерии при сохраненной проходимости выше- и нижележащих отделов сосудистого русла. Однако в связи с тем, что данная ситуация наблюдается нечасто, использование малоинвазивной методики в известной мере ограничено. Тем не менее отдаленные результаты операции, выполненной по строгим показаниям, весьма благоприятны: при 5-летнем сроке наблюдения у 60-70% больных отмечается хорошая проходимость сосудов в зоне операции.
Вазоренальная гипертензия (рис. 2.5). Как известно, наиболее частыми причинами развития вазоренальной гипертензии являются атеросклероти-ческий стеноз или окклюзия почечных артерий, а также их фибромускуляр-ная дисплазия. И в том, и в другом случае баллонная дилатация может быть весьма эффективна. Во всех случаях ангиопластику целесообразно дополнять стентированием. Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдаются у больных с фибромускулярной дисплазией. Сравнить результаты малоинвазивной методики с исходами традиционной операции довольно сложно (по литературным данным сведения весьма разноречивые), так как четкие показания к ее использованию окончательно не сформулированы и зачастую операционный риск очень высок.
Стеноз сонных артерий атеросклеротической этиологии при наличии неврологической симптоматики, сужении просвета сосудов более чем на 60% обычно лечат с помощью открытой операции - эндартерэктомии. Первая операция баллонной ангиопластики была выполнена сравнительно недавно - в 1980 г. (С. Kerber и соавт.). За прошедшие годы проведен целый ряд рандомизированных клинических исследований в крупных медицинских центрах Северной Америки и Европы. В большинстве случаев авторы использовали стентирование пораженного сосуда после предварительной баллонной ангиопластики. Несмотря на накопленный за прошедшие десятилетия опыт хирургической и малоинвазивной методики лечения каротидного стеноза, до сих пор еще четко не обозначены критерии для выбора того или иного способа операции. В целом результаты этих двух методов приблизительно одинаковы. По мнению большинства авторов, предпочтение баллонной ангиопластике следует отдавать при "высокой" локализации зоны стеноза (близко к входу внутренней сонной артерии в полость черепа). У лиц с повышенным операционным риском данную операцию обычно выполняют при рестенозе артерии после ранее перенесенной "открытой" эндартерэктомии.
Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Традиционным способом лечения этого заболевания является операция резекции аневризмы с последующим аортобедренным протезированием. Первая операция стентирования аневризмы брюшной аорты была выполнена в 1991 г. (J. С. Parodi и соавт.). В отличие от техники ма-лоинвазивных эндоваскулярных вмешательств техника эндопротезирования аорты значительно сложнее, требует надежной фиксации проксимального и дистального концов эндопротеза к стенкам аорты и подвздошной артерии (рис. 2.6). При недостаточно надежной его фиксации к стенкам сосудов сохраняется кровоток в полости аневризмы, что в последующем может привести к смещению стента, а в некоторых случаях и к разрыву стенок самой аневризмы.
Рис. 2.6. Эндопротезирование аневризмы аорты с помощью специального саморасширяющегося эндопротеза с шипами, соединяющими эндопротез со стенкой неизмененного участка аорты.
Основным преимуществом малоинвазивной методики являются ее малая травматичность и редко наблюдающиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в отличие от "открытой" операции, выполняемой через широкий лапаротомный доступ, значительно меньше нарушается функция легких, сердца, почек, кишечника.
Относительно небольшое число наблюдений за больными, перенесшими малоинвазивное вмешательство в отдаленные сроки после операции, пока еще не позволяет окончательно определить место эндопротезирования аорты в лечении ее аневризматических поражений. Однако по мнению ряда исследователей, имеющих опыт 80-100 подобных операций и более, у тщательно отобранных пациентов данная процедура является весьма надежным и эффективным способом лечения аневризм с указанной локализацией.
Имеются также отдельные сообщения об использовании баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подключичных артерий.
К осложнениям баллонной ангиопластики относятся разрывы интимы и мышечной оболочки сосудов, эмболия фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз артерий в зоне операции, смещение стента. Следует также отметить, что малоинвазивные вмешательства на артериях при их атеросклеротическом поражении, так же как и традиционные "открытые" операции, по своей сути являются паллиативными. Это обусловлено дальнейшим прогрессированием атеросклероза и поражением других отделов сосудистого русла. При экстравазальной компрессии чревного ствола (срединной дугообразной связкой диафрагмы) и фибромускулярной дисплазии почечных артерий операция баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием участка сосуда приводит к выздоровлению.
Следует упомянуть о других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательствах на артериях.
Окклюзия селезеночной артерии при портальной гипертензии с выраженной спленомегалией и гиперспленизмом производят больным с высокой степенью операционного риска как альтернативу спленэктомии или в предоперационном периоде с целью снижения величины интраоперацион-ной кровопотери. Через трансфеморальный доступ катетер продвигают в проксимальном направлении и устанавливают в дистальном отделе селезеночной артерии и затем производят эмболизацию основного ствола или ветвей селезеночной артерии. Для окклюзии просвета сосудов используют металлические спирали Гиантурко с синтетической опушкой (рис. 2.7), специальные композиты на основе желатиновой губки или поливинилалкоголя.
Окклюзия боталлова (артериального) протока при его незаращении с помощью малоинвазивной методики является высокоэффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим избежать ряда осложнений, связанных с широкой стернотомией.
Селективная окклюзия ветвей собственной печеночной артерии используется для лечения метастатического поражения печени при невозможности радикального хирургического удаления метастазов печени или при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном заболеваниями. Известно, что кровоснабжение метастатических узлов в печени осуществляется преимущественно артериями, поэтому блокада артериального кровотока вызывает частичный некроз опухолевого узла и замедление прогрессирования ракового процесса в печени. При выполнении операции (доступ - через бедренную артерию) необходимо стремиться установить катетер в долевую или сегментарную ветвь печеночной артерии во избежание ишемии и некроза здоровой паренхимы печени и желчного пузыря.
Химиоэмболизация сосудов печени сочетает в себе регионарную химиотерапию и блокаду притока артериальной крови к опухолевому узлу (рис. 2.8) В качестве блокирующего агента применяют как вышеуказанные компози ты, так и рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат липиодол, преимуществом которого является хорошая фиксация его в ткани опухоли, в то время как из здоровых участков паренхимы печени он достаточно быстро удаляется с током крови. Для регионарной химиотерапии наиболее часто используют доксорубицин и митомицин. Учитывая местную фиксацию хи-миопрепарата в опухолевой ткани, можно применять значительно более высокие дозы, чем при системной химиотерапии. Продолжительность жизни пациентов после этого способа лечения в 4-6 раз больше, чем после стандартной общей химиотерапии, особенно у больных с гормонально-активными метастазами в печень (карциноид желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринные опухоли островкового аппарата поджелудочной железы). В этих случаях показатель 5-летней переживаемости достигает 25% и более.
Химиоэмболизацию печеночных артерий используют также и при первичном гепатоцеллюлярном раке, когда из-за местного распространения процесса радикальная операция невозможна или чрезвычайно высок операционный риск. При небольших (менее 5 см) солитарных опухолях или изолированном поражении одной доли печени (не более 3 метастатических узлов) показатель 3-летней переживаемости достигает 40-50%, при двустороннем массивном поражении печени химиоэмболизация противопоказана.
Тромбэктомия периферических артерий чаще выполняется при свежем тромбозе или эмболии либо после перенесенных реконструктивных операций на артериях ног (аортобедренное или бедренно-подколенное шунтирование). Подобная малоинвазивная техника позволяет избежать повторной, подчас довольно сложной хирургической операции. Тромбэктомию производят с помощью специального устройства "Ангиоджет". При этом его рабочая часть, введенная в просвет сосуда, в результате создаваемого гидродинамического воздействия позволяет добиться полного разрушения тромба и удаления его мелких фрагментов.
Значительно реже используются малоинвазивные вмешательства на венозных сосудах: это имплантация кава-фильтра, транспеченочное портокавальное шунтирование.
Имплантация кава-фильтра осуществляется для профилактики тромбэктомии легочной артерии при флеботромбозе ног. Наиболее часто используют кава-фильтр Гринфилда, представляющий собой веретенообразную ажурную металлическую корзинку с радиально расположенными фиксаторами на ее проксимальном конце (рис. 2.9). Операцию выполняют из трансъюгулярного доступа. В сложенном виде с помощью металлического проводника кава-фильтр под контролем рентгеновского экрана проводят в нижнюю полую вену ниже уровня впадения почечных вен. После раскрытия корзинки острые металлические фиксаторы внедряются в стенку вены, предотвращая ее смещение. Показанием к использованию кава-фильтра являются рецидивирующие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и флотирующие свежие тромбы в просвете крупных тазовых и бедренных вен.
Транспеченочное портокавальное шунтирование для лечения внутри- и надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяется недавно. Первая подобная операция была выполнена G. M. Richter и соавт. в 1990 г. Показанием к выполнению данной операции являются кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (при безуспешности других способов лечения), стойкий асцит, высокая степень риска операции портоси-стемного шунтирования. Нередко данное вмешательство используют у больных перед операцией трансплантации печени для декомпрессии расширенных абдоминальных вен. Исходы малоинвазивной операции примерно такие же, как и при традиционной операции портосистемного шунтирования. Однако у больных с плохими функциональными и лабораторными показателями деятельности внутренних органов она имеет несомненные преимущества перед "открытой" операцией. Операция проводится следующим образом: пунктируют правую внутреннюю яремную вену; затем проводник с пластмассовым катетером продвигают в дистальном направлении и под контролем рентгенографии и УЗИ транспеченочно формируют канал между правой печеночной веной и правой ветвью (или ветвями первого порядка) воротной вены. Далее после контрольной ангиографии с помощью специальных коаксиальных бужей расширяют канал внутри ткани печени до диаметра 8 мм. Операцию завершают проведением стента в сформированный канал (рис. 2.10).
Внесосудистая малоинвазив-ная хирургия начала свое развитие несколько позднее эндова-скулярной хирургии. Тем не менее за последние годы именно этот раздел интервенционной радиологии получил чрезвычайно широкое внедрение в различные отрасли абдоминальной хирургии. Особенно ценным является использование малоинвазивных технологий в лечении различных заболеваний печени и желчевы-водящих путей, поджелудочной железы.
Малоинвазивная хирургия печени и желчевыводящих путей.
Практически все оперативные вмешательства у данной группы пациентов выполняют в специальной операционной с рентгеновским оборудованием. Абсцессы печени. Длительное время единственным способом лечения бактериальных абсцессов печени являлась операция лапаротомии и дренирования гнойных полостей. В последние годы дренирование абсцессов производят с помощью пункции и дренирования их под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим отмыванием содержимого гнойника растворами антисептиков. Одновременно назначают антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры содержимого абсцесса к антибиотикам. При множественных абсцессах (чаще всего холангиогенных) пунктируют и дренируют наиболее крупные из них. Подобная тактика позволяет более чем в 2 раза снизить послеоперационную деятельность и количество осложнений.
Методика показана при выявлении живых эхинококковых кист, при рецидивном эхинококкозе, когда после ранее перенесенных операций в брюшной полости развивается спаечный процесс, существенно затрудняющий проведение повторного "открытого" хирургического вмешательства. При погибшем эхинококке, содержащем густой вязкий детрит, а также при кальцинозе его стенок малоинвазивная техника операции противопоказана. При правильной технике малоинвазивной эхинококкэктомии, выполненной по строгим показаниям, летальных исходов не наблюдается, частота послеоперационных осложнений также минимальна, кроме того, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре.
Первичный и вторичный рак печени. Для лечения больных с первичным ге-патоцеллюлярным раком или метастатическим поражением печени, когда по тем или иным причинам радикальная операция невозможна, применяют чрескожную алкоголизацию опухолевых узлов. С этой целью под контролем УЗИ в периферические отделы опухоли вводят абсолютный спирт (3- 5 мл) - ткань опухоли вместе с питающими ее сосудами некротизируется. В последующем некроз распространяется и на центральные зоны новообразования, происходят частичный регресс массы опухоли и замедление ее роста. Показанием к склерозирующей терапии являются опухолевый узел диаметром не более 3 - 4 см или множественные узлы (не более 3) диаметром 3 см. Нередко ее сочетают с химиоэмболизацией ветвей печеночной артерии, что увеличивает продолжительность жизни пациентов.
Острый холецистит. Широкое распространение получила операция хо-лецистостомии под контролем УЗИ у лиц пожилого и старческого возраста. Она позволяет быстро купировать воспалительный процесс и подготовить пациента для плановой операции в более выгодных условиях. Во избежание желчеистечения пункцию и дренирование желчного пузыря производят через ткань печени, прилежащую к его дну.
Рубцовая стриктура дистального отдела общего желчного протока. В большинстве случаев весьма эффективной оказывается эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. Однако при протяженных стриктурах (более 2 см) данная операция неприменима. При механической желтухе и наличии противопоказаний к выполнению реконструктивной операции прибегают к мало-инвазивному вмешательству - наружно-внутреннему дренированию желчных путей (рис. 2.11). Для этого под контролем УЗИ пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток и производят холангиографию. Далее постепенно под контролем рентгеновского экрана проводят через суженный участок протока в двенадцатиперстную кишку металлический проводник, по которому вводят пластиковый дренаж с множественными боковыми отверстиями на его дистальном конце таким образом, что часть отверстий остается в расширенной части общего желчного протока, другая часть - в двенадцатиперстной кишке. Это обеспечивает нормальный отток желчи по дренажу в просвет кишки. Через проксимальный конец дренаж, фиксированный к коже, в послеоперационном периоде промывают растворами антисептиков для предупреждения окклюзии боковых отверстий. Через несколько месяцев дренаж может быть извлечен, если в зоне ранее суженного общего желчного протока образуется хорошо сформированный канал.
Рубцовая стриктура гепатикохоледоха или билиодигестивного соустья. В этих ситуациях можно использовать как традиционное лечение (реконструктивная операция), так и малоинвазивную методику дилатации желчного протока (билиодигестивное соустье). Реконструктивные операции достаточно сложны в техническом отношении, сопровождаются довольно часто осложнениями в послеоперационном периоде. Вот почему в настоящее время при соответствующих условиях (расширение внутрипеченочных желчных протоков на фоне механической желтухи) все чаще используют малоинвазивные операции. Технически они относительно несложны. После пункции внут-рипеченочного протока под контролем УЗИ и холангиографии выполняют баллонную дилатацию суженного участка внепеченочного желчного протока (или билиодигестивного соустья). Эффективность процедуры контролируют с помощью рентгеноскопии и затем дренируют желчные пути наружно-внутренним дренажом. Через несколько месяцев после формирования достаточно широкого канала дренаж удаляют.
Кроме того, наружно-внутреннее дренирование желчных путей применяют при лечении целого ряда заболеваний, сопровождающихся механической желтухой (рак внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка).
Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.
Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.
Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.
Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.
Сосудистые интервенции.
1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии.
Данный круг вмешательств охватывает баллонные диллатации артерий, стентирования сосудов, атерэктомию. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, зачастую, возникает необходимость восстановления просвета пораженных сосудов с целью ликвидации ишемии. В этих целях в 1964 году Dotter и Judkins стали использовать набор коаксиальных катетеров для бужирования просвета артерий. Но наибольший прогресс был достигнут после внедрения в 1976 году Gruntzig специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объёме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности. Кроме того, имеется возможность многократных диллатаций. В последующие годы баллонные диллатации стали применяться на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах. Однако, неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия даёт высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые металлические или нитиноловые протезы - стенты. Существует несколько модификаций стентов, которые можно разделить на саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. Соответственно различается и методика их имплантации. Установке Wallstent предшествует баллонная диллатация, а при стентировании стентами, расширяемыми баллоном, это происходит одновременно. Более того, применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий (в том числе веретенообразных и аневризм больших размеров) путём создания нового просвета сосуда. В последние годы стали применятся стентирования полых вен при их сдавлениях опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник, желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носо-слёзный канал. Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия, пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, уростаз.
2. Борьба с патологическим тромбообразованием.
В настоящее время стал широко применяться регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. Некоторыми фирмами разработаны системы для внутрисосудистой механической ретракции тромба и отсасывания свежих сгустков.
Наиболее эффективной методикой борьбы с тромбоэмболией легочной артерии считается установка металлических фильтров в нижнюю полую вену. Этим создаётся препятствие на пути крупных мигрирующих тромбов. Для установки фильтра используется либо трансфеморальный, либо трансюгулярный доступ, специальная система установки и доставки фильтра. Фильтры различаются по своей модификации. Самыми известными являются - Gunther-Tulip и Bird`s Nest фильтры фирмы William Cook Europe, и фильтр Greenfield фирмы Medi-Tech/Boston Scientific.
3. Сосудистые эмболизации.
Этот вид вмешательств используется для остановки кровотечений различной локализации, лечения ряда опухолей, а также при некоторых аневризмах и сосудистых аномалиях. В качестве эмболизирующих агентов используются масляные контрастные препараты, гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, сотрадекол, 96% этиловый спирт, металлические спирали, аутогемосгустки, микросферы с ферромагнетиками и др. Эмболизация с гемостатической целью весьма эффективна при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжёлых травмах таза, запущенных кровоточащих опухолях лёгкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий.
Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухлевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество.
Среди других патологий, при которых эффективна эмболизация, нужно отметить артерио-венозные мальформации, аневризмы сосудов головного мозга с чётко выраженной шейкой, некоторые опухоли костно-мышечной системы, открытый артериальный проток.
Направление интервенционной радиологии в малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям - эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей печени).
Интервенционная радиология: цели применения
Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенционной радиологии, можно разделить на следующие группы:
Восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);
Дренирование полостных образований во внутренних органах;
Окклюзия просвета сосудов.
Интервенционная радиология и эндоваскулярная хирургия
Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной интервенционной радиологии начала развиваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена С.Dotter и М.Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коаксиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение операция интервенционной радиологии получила после изобретения A.Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического исследования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.
Суть метода интервенционной радиологии и баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пораженного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообразность применения баллонной ангиопластики.
Обычно операцию выполняют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1-3 см, и хорошей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5-2,3 мм). После этого с помощью специальных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10-15 атм. При этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его окружности. У большинства больных с помощью интервенционной радиологии удается добиться значительного расширения и даже полного восстановления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возможно повторное применение баллонной ангиопластики. Преимуществами данной малоинвазивной операции являются атравматичность, редкие послеоперационные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных "открытым" вмешательствам, непродолжительное время пребывания больного в стационаре.
В настоящее время для улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики, особенно у больных с протяженными стриктурами, процедуру интервенционной радиологии дополняют эндопротезированием (стентированием) пораженного отдела сосудистого русла. Металлический стент в спавшемся состоянии с помощью металлического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Существуют два вида стентов: саморасширяющиеся после удаления металлического проводника и стенты, расправляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона. Наиболее часто баллонную ангио пластику в сочетании с эндопротезированием или без него применяют для лечения нижеперечисленных заболеваний.
Интервенционная радиология для лечения болезней сердца
Ишемическая болезнь сердца. У многих больных ангиопластика является альтернативой операции аортокоронарного шунтирования. Возможно применение дилатации и стентирования одновременно нескольких коронарных артерий. При остром инфаркте миокарда методика превосходит по своей эффективности результаты тромболитической терапии. Выполненные по строгим показаниям баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с широкой торакотомией или стернотомией, использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом существенно сокращается длительность пребывания больного в стационаре и время физической и социальной реабилитации.
Митральный порок сердца. Малоинвазивное вмешательство интервенционной радиологии применяют при невыраженном клапанном и подклапанном кальцинозе, отсутствии критического стеноза митрального клапана и признаков его сочетанной недостаточности. Баллонную дилатацию суженного митрального клапана осуществляют под контролем рентгенотелевидения и ангиографического исследования. Преимущества перед открытой операцией те же, что и при лечении ишемической болезни сердца. При тщательном отборе больных указанный способ не уступает по своей эффективности операции комиссуротомии.
Интервенционная радиология для лечения болезней артерий
Атеросклеротический стеноз подвздошных артерий. Интервенционная радиология и малоинвазивное вмешательство выполняются как при одностороннем, так и при двустороннем поражении общей или наружной подвздошной артерии. Лучшие результаты отмечаются при одностороннем поражении и отсутствии признаков стенозирования дистальнее места сужения. В этих случаях хорошая проходимость подвздошных артерий выявляется у 80-90% больных при 5-летнем сроке наблюдения.
Атеросклеротический стеноз артерий бедренно-подколенного сегмента. Показанием к эндоваскулярной дилатации и стентирования сосудов является непротяженный стеноз артерии при сохраненной проходимости выше- и нижележащих отделов сосудистого русла. Однако в связи с тем, что данная ситуация наблюдается нечасто, использование малоинвазивной методики в известной мере ограничено. Тем не менее отдаленные результаты операции, выполненной по строгим показаниям, весьма благоприятны: при 5-летнем сроке наблюдения у 60-70% больных отмечается хорошая проходимость сосудов в зоне операции.
Вазоренальная гипертензия (рис. 2.5). Как известно, наиболее частыми причинами развития вазоренальной гипертензии являются атеросклероти-ческий стеноз или окклюзия почечных артерий, а также их фибромускулярная дисплазия. И в том, и в другом случае интервенционная радиология и баллонная дилатация может быть весьма эффективна. Во всех случаях ангиопластику целесообразно дополнять стентированием. Наиболее благоприятные отдаленные результаты наблюдаются у больных с фибромускулярной дисплазией. Сравнить результаты малоинвазивной методики с исходами традиционной операции довольно сложно (по литературным данным сведения весьма разноречивые), так как четкие показания к ее использованию окончательно не сформулированы и зачастую операционный риск очень высок.
Стеноз сонных артерий атеросклеротической этиологии при наличии неврологической симптоматики, сужении просвета сосудов более чем на 60% обычно лечат с помощью открытой операции - эндартерэктомии. Первая операция интервенционной радиологии - баллонная ангиопластикиа - была выполнена сравнительно недавно - в 1980 г. (С. Kerber и соавт.). За прошедшие годы проведен целый ряд рандомизированных клинических исследований в крупных медицинских центрах Северной Америки и Европы. В большинстве случаев авторы использовали стентирование пораженного сосуда после предварительной баллонной ангиопластики. Несмотря на накопленный за прошедшие десятилетия опыт хирургической и малоинвазивной методики лечения каротидного стеноза, до сих пор еще четко не обозначены критерии для выбора того или иного способа операции. В целом результаты этих двух методов приблизительно одинаковы. По мнению большинства авторов, предпочтение баллонной ангиопластике следует отдавать при "высокой" локализации зоны стеноза (близко к входу внутренней сонной артерии в полость черепа). У лиц с повышенным операционным риском операцию интервенционной радиологии обычно выполняют при рестенозе артерии после ранее перенесенной "открытой" эндартерэктомии.
Интервенционная радиология при аневризме брюшной аорты
Традиционным способом лечения этого заболевания является операция резекции аневризмы с последующим аортобедренным протезированием. Первая операция стентирования аневризмы брюшной аорты была выполнена в 1991 г. (J. С. Parodi и соавт.). В отличие от техники ма-лоинвазивных эндоваскулярных вмешательств техника эндопротезирования аорты значительно сложнее, требует надежной фиксации проксимального и дистального концов эндопротеза к стенкам аорты и подвздошной артерии. При недостаточно надежной его фиксации к стенкам сосудов сохраняется кровоток в полости аневризмы, что в последующем может привести к смещению стента, а в некоторых случаях и к разрыву стенок самой аневризмы.
Основным преимуществом интервенционной радиологии являются ее малая травматичность и редко наблюдающиеся осложнения в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в отличие от "открытой" операции, выполняемой через широкий лапаротомный доступ, значительно меньше нарушается функция легких, сердца, почек, кишечника.
Относительно небольшое число наблюдений за больными, перенесшими малоинвазивное вмешательство в отдаленные сроки после операции, пока еще не позволяет окончательно определить место эндопротезирования аорты в лечении ее аневризматических поражений. Однако по мнению ряда исследователей, имеющих опыт 80-100 подобных операций и более, у тщательно отобранных пациентов данная процедура является весьма надежным и эффективным способом лечения аневризм с указанной локализацией.
Имеются также отдельные сообщения об использовании интервенционной радиологии и баллонной ангиопластики при атеросклеротическом стенозе чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подключичных артерий.
К осложнениям баллонной ангиопластики относятся разрывы интимы и мышечной оболочки сосудов, эмболия фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз артерий в зоне операции, смещение стента. Следует также отметить, что малоинвазивные вмешательства интервенционной радиологии на артериях при их атеросклеротическом поражении, так же как и традиционные "открытые" операции, по своей сути являются паллиативными. Это обусловлено дальнейшим прогрессированием атеросклероза и поражением других отделов сосудистого русла. При экстравазальной компрессии чревного ствола (срединной дугообразной связкой диафрагмы) и фибромускулярной дисплазии почечных артерий операция баллонной ангиопластики в сочетании со стентированием участка сосуда приводит к выздоровлению.