Казуистика - что это? Именно этот вопрос мы постараемся рассмотреть в данной статье. Здесь будет затронуто определение терминологической единицы, учения казуистики и ее место в различных сферах деятельности. Также мы остановимся на понятии инсинуации, которое связано с изучаемым термином.

Введение

Казуистика - что это?

Прежде чем ознакомиться более детально с данным понятием, обратим внимание на термин «казуальность» - учение о случайностях. Теорию данной доктрины отстаивали еще в древней Греции, а делал это философ Эпикур и некоторые его последователи, а также Лукреций - поэт, родом из Римской империи. Существовали и другие личности, заинтересованные в теме казуистики.

Общие сведения

Отвечая на вопрос о том, что такое казуистика, важно будет сначала ознакомиться с общеупотребительным значением. Под данным термином подразумевают способность к изворотливости при аргументации или доказательстве ряда идей, которые являются ложными или сомнительным.

Средневековые схоласты, говоря о казуистике, имели в виду особую диалектическую форму, прием. С использованием этого понятия они разбивали различные вопросы (религиозные, моральные или юридические) на огромнейшее количество более маленьких составных деталей. Для богословов и юристов это было способом ухода от общего решения вопроса и переход к тончайшим и исчерпывающим характеристикам и анализу всевозможных вариантов развития реальности или псевдореальности.

Теологи, чаще всего, подразумевают под данным термином учение, в соответствии с которым можно определить степень греха, применительно к разнообразному типу обстоятельств. Посредством казуистики креационисты различали и регулировали конфликтные ситуации и споры, возникающие между нравственными человеческими обязательствами.

Юриспруденция и медицина

В юриспруденции казуистика - это проведение анализа над конкретным делом, случаем (казусом). При помощи применения приемов казуистики из ситуации выводился общий набор некоторых принципиальных фактов, которыми потом дополнялся перечень законодательных нормативных установок. Судебная практика использует данное понятие для решения многих усложненных вопросов; казуальное творчество применяется во многих странах, а обуславливается оно набором вопросов, которые не были еще отражены в законе.

Что такое казуистика в медицине? Этот термин и его значение применяется врачами и исследователями для проведения «отдельных наблюдений за повреждениями или заболеваниями, которые представляют немалый интерес для человечества как научный, так и практический». Это обуславливается редкостью или необычностью изучаемого явления.

Казуистика в судебной практике

Как правило, когда речь идет о казуистике, то в сам термин вкладывают понятие чего-то необычного, атипичного и редкого. Судебно-медицинская казуистика - форма экспертизы, которая не является, в данном случае, исключением.

Работа судмедэксперта часто преподносит ему ряд эксквизитных случаев. Подобные ситуации представляют большой интерес для специалистов, так как они включают в себя множество атипичностей. Изучение редких случаев требует неординарного подхода к поиску ответа на логически обоснованный, поставленный вопрос.

Информация о решении сложных следственных вопросов с использованием специфических возможностей судебно-медицинского эксперта часто становится достоянием широких кругов различной аудитории. Однако обнародование подобных данных часто не способно удовлетворить взыскательных читателей. Это обуславливается запоздалыми публикациями, неверно расставленными акцентами или нечетко изложенной сутью и содержанием интриги. К тому же, крайне редко раскрываются все детали творческой работы лабораторного специалиста. Продукт процесса размышления такого работника, со всеми его сомнениями, рождением экспертных фактов и т. д., тем более, не упоминаются. А для лучшего ознакомления с ответом на вопрос о том, что это - казуистика, было очень полезно, если бы умозаключения и рассуждения эксперта фиксировались, и с ними можно было ознакомиться. Именно прямой анализ подобной информации дал бы возможность людям лучше понять процесс исследования и лучше осмыслить саму казуистику.

Атипичность

Особенность судебно-медицинской экспертизы и ее взаимосвязь с казуистикой - это крайне интересное явление. Исследования экспертов касаются множества различных областей исследования, начиная от травматологии и заканчивая танатологией или идентификацией личности. И хотя набор средств для исследований, в общем-то, одинаковый для всех, и является ограниченным, количество исследуемых случаев никогда не бывает идентичным. Это обуславливается особенностью индивидуальности различных субъектов, участвовавших в определенном деле, случае. Потому важно, чтобы работник, выполняющий анализ всех факторов ситуации, был крайне внимательным и пытливым. Всесторонний и полноценный осмотр различных объектов исследования, их сбор и разбор по частям, обобщение и многое другое позволяют создать четкую картину произошедшего, а также отыскать недостающие элементы, относящиеся к делу.

Понятие инсинуации

Отвечая на вопрос: «казуистика - что это такое?», важно будет упомянуть о понятии инсинуации. Эти термины взаимосвязаны между собой и представляют некую противоположность друг друга.

Инсинуация - злостное вымышленное событие или псевдофакт, попытка внушить негативные мысли, а также скрытое подстрекательство и преднамеренная констатация фальшивых сведений. Также, это понятие включает в себя желание и попытку выставить мысли оппонента в дурном свете, который сможет нанести ему определенный ущерб или опорочить его. Чаще всего, инсинуация применяется тайно, например, посредством намеков или с использованием психологических приемов.

Казуистика и инсинуация лежат по разные стороны закона, если речь идет о судебной и юридической практике. Целью инсинуации является подрыв доверия в слушателях, относительно объекта инсинуации. Другими словами, человек, применяющий ее, старается доказать несостоятельность доводов и фактов противника.

Рассмотрим случай с черепно-мозговой травмой, причиной которой явились множественные удары тупым твердым предметом в голову. И тогда одна причина – механические воздействия, рождают одно следствие – ЧМТ. С одной стороны так. Но, с другой стороны, составляющими черепно-мозговой травмы являются раны, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы черепа, кровоизлияния под оболочки мозга, контузионные очаги. Все перечисленное есть морфологические субстраты ЧТМ, и каждый субстрат имеет свою морфологию, и клиническое проявление. Следовательно, каждый субстрат, по существу есть отдельное следствие одной причины. Получается у одной причины множество следствий. И это мы говорим о ближайших следствиях одной причины. Говоря о последствиях, мы можем упомянуть о возможном развитии отека и дислокации головного мозга, гнойного менингита, гипостатической пневмонии, пролежней. Это ближайшие последствия, одной причины – травмы. Есть еще отдаленные последствия черепно-мозговой травмы.

Другой пример, такое заболевание как атеросклероз есть следствие множества причин. Это и наследственность, и неправильное питание, малоподвижный образ жизни, стрессы, никотин и прочее.

#

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают субарахноидальные кровоизлияния, расположенные на нижней поверхности полушарий головного мозга – базальные субарахноидальные кровоиз- лияния (БСАК).

БСАК является следствием определенных факторов, действовавших при определенных условиях, среди которых наиболее существенное значение имеют врожденная патология, телесные повреждения и алкоголь.
В одних случаях между травмой и БСАК имеется прямая причинно-следственная связь. В других травма является лишь, провоцирующим фактором, при патологических измененных сосудах головного мозга.

В своей практической деятельности врач судебно-медицинский эксперт часто сталкивается с трудностями в дифференциальной диагностике БСАК травматического и не травматического генеза. Особенно трудна экспертная оценка массивных БСАК, приводящих к смерти лиц молодого возраста в конфликтной ситуации без явных проявлений тяжелой ЧМТ.

Экспертная оценка причины происхождения БСАК в каждом случае должна быть индивидуальна.
В том случае если обнаружены телесные повреждения, учтена их ло- кализация, достоверно исключена врожденная и приобретенная патология сосудов головного мозга, телесные повреждения могут быть оценены как причина БСАК.

При наличии повреждений, признаков алкогольной интоксикации, патологических изменений сосудов головного мозга, вывод о связи кровоиз- лияния с травмой делается с учетом характера, локализации и тяжести телесных повреждений, распространенности и выраженности патологических изменений, наличие острой или хронической алкогольной интоксикации.

Прямую причинную связь травмы с БСАК можно установить тогда, когда исключены любые патологические изменения, которые по своему характеру могут без травмы быть причиной кровоизлияния. При установлении прямой причинно-следственной связи травмы с БСАК, телесные повреждения расцениваются как повлекшие за собой развитие тяжкого вреда здоровью человека.

Если же патологические изменения сосудов головного мозга обнаружены, то в этом случае следует говорить о непрямой причинно-следственной связи травмы с БСАК. Поэтому если прямая причинная связь травмы с развитием смертельной формы базального субарахноидального кровоизлияния как непосредственной причиной смерти не установлена, то следует расценивать по степени тяжести, каждое повреждение, а причиненный вред здоровью состоит в случайной связи с наступлением смерти.

По данным А.А. Солохина (1984), кровоизлияния в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга часто совпадают по времени с незначительной механической травмой головы. По данным Э.И. Злотника (1967) у лиц с аневризмами сосудов головного мозга кровоизлияние возникает внезапно при физическом, либо эмоциональном перенапряжении, либо в результате провоцирующей роли травмы головы.

Заключение № … 27.09.2012 г.

Обстоятельства : мужчина 23 лет получил удар кулаком в левую скуловую область, упал, ударившись затылочной областью об асфальтовое покрытие, через несколько минут, не приходя в сознание, умер.

На вскрытии слабо выраженное кровоизлияние в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы. Интенсивное субарахноидальное кровоизлияние базальной поверхности обоих полушарий головного мозга с прорывом крови в желудочки мозга. Разрыв мешковидной аневризмы передней соединительной артерии.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание : мешковидная аневризма передней соединительной артерии с разрывом.

Фоновое состояние : кровоизлияние в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы.

Осложнение : Субарахноидальное кровоизлияние в базальной поверхности обоих полушарий головного мозга, прорыв крови в желудочки головного мозга.

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния : …

Заключение : причиной смерти гр. Н. явился разрыв аневризмы соединительной артерии с кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку обоих полушарий головного мозга и прорывом крови в желудочки мозга.

В ходе исследования выявлены кровоизлияния в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы, которые согласно приказа № 194н МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» как вред здоровью не расцениваются, так как не влекут кратковременного расстройства здоровья...

Разрыв аневризмы передней соединительной артерии головного мозга и смерть потерпевшего, находятся в случайной связи с причиненными повреждениями. Кровоизлияния в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы в причинной связи со смертью не состоит. Связь между выявленными повреждениями головы со смертью случайная.

Пример заполнения медицинского свидетельства о смерти

I.
а) Прорыв крови в желудочки головного мозга

в) Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I60.1)

II. Множественные поверхностные травмы головы S00.7

По данным комплексных исследований, проведенных для судебно-медицинской диагностики патоморфологических проявлений цереброваскулярных болезней, установлено, что причиной БСАК не травматического генеза в 65,2 % случаев являются разорвавшиеся аневризмы сосудов головного мозга, в остальных случаях 34,8 % – врожденные пороки развития сосудов головного мозга (сосудистые мальформации).

Техника секционного исследования сосудов базальных отделов головного мозга

Используя сосудистые ножницы и пуговчатый зонд, разрываем паутинную оболочку по ходу латеральной борозды вдоль внутренней сонной и средней мозговой артерии. Разрывать паутинную оболочку следует вдоль сосудов, не пропуская главных развилок, если аневризма не обнаружена, также препарируем главные ответвления артерий. Следует избегать режущих и резких движений, чтобы не повредить сосуды головного мозга. Если аневризма не обнаружена, переходим к исследованию передней мозговой и передней соединительной артерий, затем к задним мозговым артериям. Внимательно изучая сосуды, обращаем особое внимание на ответвления. Приподнимаем сосуды, смотрим под ними. Обращаем внимание на состояние ткани мозга – возле аневризм могут быть размягчения. Препарируем чуть дальше по ходу артерий. Осматриваем более внимательно – имеются разные размеры аневризмы. Смотрим все подозрительные участки сосудов на просвет, внутри аневризмы может быть тромб. Во время препарирования сосудов головного мозга следует пользоваться небольшой струей воды, для удаления свертков крови из-под паутинного пространства, допускается также контрастирование сосудов, с целью лучшей визуализации патологии. Тогда, когда окончательно становится ясно, что аневризму не нашли, отделяем сосуды, укладываем на пластиковую планшетку и фиксируем в формалине для гистологического исследования.

Так как зачастую источник БСАК травматического генеза и не травматического генеза не установлен, что является ошибочным при проведении судебно-медицинского исследования, считаем, что вышеизложенная методика исследований сосудов основания головного мозга должна является обязательной во всех случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний. Соответственно более тщательное исследование сосудов основания головного мозга по вышеописанной методике позволит значительно повысить качество экспертиз и снизить процент экспертных ошибок.

Реплика

А правильно ли мы рассуждали в предыдущем примере по поводу фона в диагнозе? Ведь фон – это те условия, которые сыграли существенную роль в патогенезе (танатогенезе) заболевания?

Мнение

Категории «причина» и «следствие» имеют большое значение для познания и практической деятельности. Физика, биология и другие науки добились значительных результатов, вскрывая механизм причинности в изучаемых областях действительности. Однако известны мыслители, которые ставили под сомнение возможность обнаружения причин. Например, Д. Юм утверждал, что опыт по части причинности свидетельствует лишь о связи во времени. Мы только наблюдаем, что во времени следствие появляется за причиной. И это лишь психологическая привычка ума создает иллюзию логически необходимой связи между причиной и следствием, из которой никак нельзя делать вывод о том, что после этого, значит поэтому. Согласно Юму, идея причинности имеет исключительно субъективное значение. Субъективная причинность существует в виде порождения идей чувственными впечатлениями. Из привычки видеть те или иные явления повторяющимися у людей возникает уверенность в наличии закономерностей. Так, например, в случаях черепно-мозговой травмы с наличием морфологии ушиба головного мозга без разрушения ткани головного мозга в 100 % случаев причиной смерти будет определен именно ушиб, хотя при одном и том же характере повреждения возможен как фатальный, так и благоприятный исход. Таким образом, на основании наличия тяжелого ушиба головного мозга в результате черепно-мозговой травмы нельзя однозначно утверждать, что следствием причинения повреждений (ЧМТ) и ушиба головного мозга явился летальный исход. Огромное количество патологических изменений на разных уровнях деятельности организма, в том числе и на микроуровне, следует за ЧМТ, и невозможно однозначно утверждать наличие объективной причинно-следственной связи между указанными явлениями. Всеобщий и объективный характер причинности утверждается детерминизмом. Он позволяет, например, на основе знания скорости и положения объекта в одно время вычислить скорость и его положение в другое время. Такой детерминизм применим при некоторых инженерных расчетах машин, мостов и других технических сооружений. Однако современная наука установила, что механическая причинность, действующая в мире макротел, не может быть реализована в микромире, в объяснении психических и социальных явлений. Например, природа микрочастицы не позволяет в одно и то же время точно определить ее положение и скорость, исключает возможность, на основании знания состояния объекта в настоящее время, однозначно предсказать его поведение в будущем. Чем точнее установлено место микрочастицы, тем неопределеннее становится ее скорость и импульс. И, наоборот, чем точнее определена скорость, тем более неопределеннее становится ее положение. А раз так, следовательно, в такой биологической области знаний, как судебно-медицинская экспертиза следует руководствоваться принципом индетерминизма, когда при установленной причине количество макро и микроследствий и частоты различных комбинаций их настолько велика, что практически не поддается учету. Следовательно, либо в выводах необходимо обязательно отмечать вероятностный их характер, либо давать по мере возможностей полный перечень возможных патогенетических исходов. Быть может, наиболее логичным было бы исключить из компетенции судебной медицины даже саму возможность высказываться по поводу причинно-следственной за- висимости в любых случаях?

#

Поводом для проведения проверки послужил рапорт об обнаружении признаков преступления, согласно которого, 19 августа 20… года во дворе д. 16 по ул. С. в городе Х. обнаружен труп Г. В ходе проведения проверки установлено, что 19 августа 20.. года около 11 часов между ранее знакомыми Г. и Щ. около д. 16 по ул. С. в г. Х. произошла ссора. В ходе этой ссоры нанёс Г. не менее 2 ударов в голову, от которых последний упал на землю. Изучение заключения проведенной судебно-медицинской экспертизы трупа Г. показало, что в нем имеются существенные технические ошибки, отсутствуют ответы на ряд поставленных следователем вопросов, что говорит о неполноте и недостаточной ясности заключения. В соответствии с ч. 1 ст. 207 УПК РФ, при недостаточной ясности или полноте заключения может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой целесообразно поручить экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание : цереброваскулярное заболевание по типу артериальной мальформации в области оболочек в коре и основании мозга, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Осложнение основного заболевания : массивные субарахноидальные кровоизлияния правого и левого полушария по всем поверхностям и в области стволовых отделов отек и дислокация головного мозга, с вклинением ствола и вещества головного мозга в большое затылочного отверстие.

Сопутствующее заболевание : наличие в крови и моче от трупа этилового спирта в концентрации в крови 2,6 ‰, в моче 3,7 ‰. Рвано-ушибленная рана лобно-теменной области. Две ссадины левой лобной области. Кровоподтек в области спинки носа. Ссадина в области спинки носа. Кровоподтек в области нижней губы. Кровоизлияние под слизистую оболочку и мягкие ткани верхней губы. Ссадина правого плеча. Рвано- ушибленная рана 1-го пальца левой кисти. Ссадина правой нижней конечности.

Выводы : причиной смерти Г. явилось острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического инсульта вследствие нетравматических повреждений патологически измененных церебральных сосудов в виде их артериальной мальформации. Указанное нарушение мозгового кровообращения повлекло за собой развитие кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку и в желудочки головного мозга, отек и дислокацию мозга с вклинением ствола и вещества головного мозга в большое затылочное отверстие.

Кровоподтек в области спинки носа, в области нижней губы, кровоизлияние подслизистую оболочку и мягкие ткани верхней губы, рвано-ушибленная рана лобно-теменной области, ссадина правого плеча, рвано-ушибленная рана 1-го пальца левой кисти, ссадина в области наружной поверхности правого коленного сустава. Указанные телесные повреждения могли образоваться в результате неоднократного травмирующего воздействия (не менее пяти) тупого твердого предмета (предметов) как при прямом ударном воздействии, так и при ударе (ударах) о тупые твердые предметы. Данные телесные повреждения, как каждое в отдельности, так и их совокупность в причинной связи со смертью не состоят. В соответствии с п. 9 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» вышеперечисленные телесные повреждения не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

В исследуемой ситуации причинная связь между развитием у Г. острого нарушения мозгового кровообращения в результате врожденного заболевания и указанными повреждениями отсутствует.

Имеющаяся у Г. патология сосудов головного мозга в виде артериовенозной мальформации представляет собой врожденное нарушение развития кровеносной системы, которая проявляется в появлении сосудистых клубочков разной формы и величины в виде переплетения аномальных сосудов мозга. Обычно сосудистая мальформация головного мозга выявляется случайно, когда проводится исследование головного мозга по какой-
нибудь другой причине. При этом зачастую сосудистые мальформации никак не проявляют себя, пока не возникнет такое осложнение, как внутримозговое кровоизлияние. Артериовенозные мальформации (АВМ) в 5-10 % являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Разрыв АВМ, обычно, происходит в возрасте 20-40 лет. Чаще всего они никак не проявляют себя, но в некоторых случаях кровоизлияния могут быть массивными и носить фатальный характер. Предсказать поведение того или иного патологического очага и узнать, даст ли он разрыв с последующим кровоизлиянием при сосудистых мальформациях невозможно. При этом развитие кровоизлияний носит беспричинный характер и вероятнее всего связаны с нарушением нейрогуморального статуса. Разрыв мальформации может произойти внезапно, в любой момент без каких-либо видимых физических воздействий. В связи с вышеизложенным, а также принимая во внимание незначительность объема и поверхностный характер имеющихся наружных телесных повреждений, по мнению экспертной комиссии в анализируемом случае эти телесные повреждения не могли спровоцировать либо способствовать развитию осложнения, имеющегося у Г. врожденного заболевания сосудов головного мозга.

Самая высокая температура тела

10 июля 1980 г. в больницу Грейди Мемориал в Атланте, шт. Джорджия, США, поступил 52-летний Уилли Джонс, получивший тепловой удар. Температура его оказалась равна 46,5 С. Из больницы пациент был выписан через 24 дня.

Самая низкая температура тела

Самая низкая документально подтвержденная температура человеческого тела была зарегистрирована 23 февраля 1994 г. в Реджайне, пр. Саскачеван, Канада, у 2-летней Карли Козолофски. После того как дверь ее дома случайно оказалась запертой и девочка в течение 6 ч. оставалась на морозе при температуре −22 С, ее ректальная температура была равна 14,2 C.

Икота

Чарльз Осборн из Антона, шт. Айова, США, начал икать в 1922 г. Он вел нормальный образ жизни, был дважды женат и имел 8 детей, а икать перестал в 1990 г.

Чиханье

Доина Гриффитс из Першора, гр. Херефорд-энд-Вустер, Великобритания, начала чихать 13 января 1981 г. Чихнув примерно миллион раз в течение первых 365 дней, она чихала еще 614 дней.

Храп

Уровень шума при храпе порядка 93 дБ был зарегистрирован 24 мая 1993 г. у Каре Валкерта из Кумалы, Швеция, в районной больнице Эребру.

Проглатывание предметов

2533 инородных тел, в том числе 947 английских булавок, было обнаружено в июне 1927 г. в желудке 42-летней женщины, страдавшей навязчивым заглатыванием. Она жаловалась на несильную боль в животе.

Самый тяжелый предмет

Самым тяжелым предметом, который когда- либо был удален из желудка человека, был волосяной ком весом 2,35 кг. Он находился в животе 20-летней девушки, которая страдала навязчивым заглатыванием, и был извлечен 30 марта 1895 г. в больнице Южного Девона и Восточного Корнуолла, Великобритания.

Клетки человека

Через 40 лет после смерти Генриепы Лакс клетки ее организма все еще остаются живыми. Из них была выделена одиночная клетка, в которой не хватало хромосомы-11; последняя, как теперь известно, подавляет процесс появления новообразований. В результате эта клетка оказывается бессмертной и служит ценным объектом медико-биологических исследований.

Получивший наибольшее количество крови

Наибольшее количество крови потребовалось во время операции 50-летнему Уоррену Джиричу, страдавшему гемофилией. В декабре 1970 г. в ходе операции на сердце в больнице в Чикаго, шт. Иллинойс, США, ему было перелито 2400 донорских единиц (1080 л) крови.

Самая долгая трахеотомия

В гортань Уинифред Кемпбелл из Лондона в 1906 г. была вставлена серебряная трубочка, через которую она дышала вплоть до своей кончины в возрасте 86 лет в 1992 г.

Самый старый хирургический больной

Самым старым человеком, перенесшим оперативное вмешательство, был Джеймс Генри Бретт-мл. из Хьюстона, шт. Техас, США. 7 ноября 1960 г., когда ему было 111 лет и 105 дней, ему была сделана операция на бедре.

Перенесший наибольшее количество операций

В период с 1954 по 1994 г. Чарльзу Йенсену из Честера, шт. Южная Дакота, США, было сделано 970 операций по удалению новообразований.

Первая общая анестезия

При удалении кисты из шеи Джеймса Венеблеса в 1842 г. в Джефферсоне, шт. Джорджия, США, в качестве обезболивающего средства д-р Кроуфорд Вильямсон Лонг использовал диэтиловый эфир (С2Н5)2О.

Самая долгая операция

Наиболее продолжительной была операция по удалению кисты яичника. Она длилась 96 ч. и была сделана Гертруде Левандовски из Чикаго, шт. Иллинойс, США, 4-8 февраля 1951 г. После операции вес пациентки упал с 280 до 140 кг.

Первая пересадка сердца

Впервые операцию по пересадке сердца произвел 3 декабря 1967 г. в Кейптауне (ЮАР) проф. Кристиан Нитлинг Барнард. Его пациент, 55-летний Луи Вашканский, умер через 18 дней после операции.

Дольше всех живущая с пересаженной почкой

Рекорд выживания после операции по пересадке почки принадлежит Джоанне Леаноре Ремпел из Ред-Дира, пр. Альберта, Канада. Почка была ей трансплантирована 28 декабря 1960 г. в Бостоне, шт. Массачусетс, США.

Неотложная медицинская помощь

На 4 ч. остановилось сердце у рыбака Яна Эгиля Ревсдала, после того как в декабре 1987 г. он упал за борт у берегов Норвегии в районе Бергена и температура его тела понизилась до 24 С. Он поправился после подключения к аппарату искусственного кровообращения в больнице Хеукеланда.

Самая продолжительная кома

Элейн Эспозито из шт. Флорида, США, впала в коматозное состояние 6-летней девочкой 6 августа 1941 г., когда ей делали операцию аппендицита. Пробыв в бессознательном состоянии 37 лет 111 дней, она скончалась 25 ноября 1978 г. в возрасте 43 лет 357 дней.

Самые долгие посмертные роды

Дольше всего, а именно 84 дня, пребывал плод в утробе умершей роженицы. В этом случае, зафиксированном 5 июля 1983 г. в Роаноке, шт. Виргиния, США, девочка родилась у женщины, погибшей от повреждения мозга.

Самые большие перегрузки

Во время Силверстонских кольцевых гонок в Нортгемптоншире, Великобритания, в июле 1977 г. произошла катастрофа, и гонщику Дэвиду Перли пришлось вынести уменьшение скорости от 173 км/ч до нуля на отрезке пути длиной всего 66 см. Он испытал воздействие перегрузки в 179,8 дины, получив 29 переломов и 3 вывиха. Его сердце останавливалось 6 раз.

Самое долговременное использование аппарата железные легкие

Джеймс Феруэлл из Чичестера, гр. Гэмпшир, Великобритания, использует дыхательный аппарат с отрицательным давлением с мая 1946 г.

Наибольшее число инъекций

Начиная с 1923 г. Сэмюелу Дэвидсону из Великобритании было сделано по меньшей мере 78 900 инъекций инсулина.

Больше всего таблеток

Согласно имеющимся данным, самое большое количество пилюль - 565 939 - принял К. Килнер из Биндуры, Зимбабве, в период с 9 июня 1967 г. по 19 июня 1988 г.

Наибольшее количество искусственных суставов

У Нормы Уиквайр (США), страдавшей ревматоидным артритом, 8 больших суставов из 10 были заменены на искусственные. С 1979 по 1989 г. ей заменили оба тазобедренных сустава, коленные, плечевые, а также правый локоть и левую лодыжку.

Самая длинная борода

В момент погребения в 1927 г. Уроженца Эйдсролла, Норвегия, Ганса Н. Лангсета длина его бороды равнялась 5,33 м. В 1967 г. она была передана в Смитсоновский институт, Вашингтон.

-- [ Страница 1 ] --

В.Л. ПОПОВ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ

КАЗУИСТИКА

ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА»

Ленинградское отделение 1991

П58 УДК 340.6

Рецензент:

А.А. Матышев, проф., зав. кафедрой судебной медицины ЛСГМИ.

For summary see page 301.

Попов В.Л.

П 58 Судебно-медицинская казуистика.- Л.: Медицина, 1991, 304 с: ил.

ISBN 5-225-01398-8.

В книге приведена методика изучения наиболее сложных вопросов судебно-медицинской травматологии, токсикологии и идентификации личности. Изложение ведется на оригиналь ных примерах из 25-летней судебно-медицинской практической деятельности автора.

Для судебно-медицинских экспертов.

ISBN 5-225-01398-8 ББК 58 (с) В.Л. Попов, 1991 ПРЕДИСЛОВИЕ Когда говорят о казуистике, почти всегда имеют в виду что-то необычное, атипичное, редкое. Казуистика в судебно-медицинской экспертизе не является исключением. Экскви зитные случаи постоянно встречаются в работе судебно-медицинского эксперта. Они явля ются предметом особого внимания специалистов, требуют неординарных подходов к поиску ответов на поставленные следствием вопросы. Далеко не все эти наблюдения становятся дос тоянием широкой аудитории. Но и будучи опубликованы, они не всегда удовлетворяют взы скательного читателя. Причин здесь несколько: и запоздалая публикация, и небольшой объ ем сообщения, и неверно расставленные акценты, и нечетко изложенная суть интриги, и не достаточно подробное описание. И уж почти никогда не раскрывается творческая ла боратория специалиста, его сомнения, рассуждения и, наконец, процесс рождения эксперт ного факта. А именно размышления эксперта представляются, пожалуй, наиболее интерес ными.

Как удается эксперту решить задачу, которая прежде не встречалась не только в его практике, но и в практике отечественной и зарубежной судебно-медицинской экспертизы?

Что лежит в основе такого «прозрения»? Случайное стечение обстоятельств или строгое сле дование общей методологии экспертного познания?

Попыткой ответить на этот и некоторые другие вопросы является книга, которую рас крыл читатель. В ней собраны некоторые необычные наблюдения, встретившиеся в практике автора в течение более чем четвертьвекового периода его экспертной деятельности.

Основания для публикации редких случаев неоднозначно понимаются разными су дебными медиками, поэтому книга начинается главой о понятии и истоках судебно медицинской казуистики, о сопряженных с ней проблемах. Затем в полутора десятках глав излагаются практические наблюдения. Они отличаются фабулой, предметом и результатами экспертизы. Но их объединяет попытка показать процесс экспертного поиска. Насколько удалась эта попытка - судить читателю.

Глава 1. ЧТО ТАКОЕ «КАЗУИСТИКА?»

(понятие, истоки, сопряженные проблемы) Подчеркивая особую связь судебной медицины и юриспруденции, нередко говорят об их неразделимости, обосновывая эту позицию тремя положениями: 1) определение предмета судебно-медицинских исследований потребностями правовой практики;

2) выполнение экс пертиз в строгих процессуальных рамках;

3) историческая обусловленность возникновения судебной медицины на определенном этапе развития правовых институтов общества. Не удивительно, что понятие «казуистика» попало в судебно-медицинский лексикон из юрис пруденции, где оно имеет два основных толкования: 1) в средневековой юриспруденции под «казуистикой» имели в виду применение общих норм права к отдельным частным случаям (казусам);

2) в современной юриспруденции - это рассмотрение отдельных судебных дел с точки зрения того, как они должны решаться согласно нормам действующего права1.

В контексте этих положений должна рассматриваться и судебно-медицинская казуи стика, т. е. экспертная деятельность в отдельно взятом случае, когда решение частной задачи при исследовании конкретного объекта, несмотря на всю его неповторимость, должно бази роваться на общих методических и методологических принципах судебной медицины как специальной научной дисциплины. Исходя из этого, можно вполне считать казуистикой всю судебно-медицинскую практику.

Но судебно-медицинская практика неоднозначна. Определенная ее часть носит про стой, ординарный характер. Подведение таких случаев под обычную методическую базу не вызывает затруднений. Правда, как это ни прозвучит парадоксально, они не затрудняют лишь начинающих специалистов. Опытный эксперт в каждом «простом» случае находит ин дивидуальные черты, связанные необычностью то ли фабулы, то ли предмета исследования, то ли исходов повреждения, то ли особенностей обоснования выводов.

В сущности, истинная привлекательность экспертной работы и заключается в том, чтобы, во-первых, в единичном наблюдении разглядеть общие черты, не упуская неповтори мые частности, а во-вторых, найти и сформулировать убедительные доказательства установ ленных фактов. Вместе с тем в экспертной практике приходится сталкиваться с казусами, не имеющими предшествовавших аналогов. И само собой.разумеется, что достижение обеих упомянутых целей (поиск фактов и обоснование их объективного существования) является весьма трудной задачей, требующей затраты значительной творческой энергии, причем (не редко) многих высококвалифицированных специалистов. Именно такие случаи специалисты относят к категории судебно-медицинской казуистики, судебно-медицинских раритетов и т.п.

Надо заметить, что в отнесении того или иного случая к разряду казуистических мно го субъективизма. Анализ отечественной и зарубежной литературы демонстрирует весьма разные побудительные мотивы для публикации редких наблюдений. Это положение может быть проиллюстрировано целым рядом примеров из экспертной практики.

Труп молодой женщины найден у стены дома, под раскрытым окном ее квартиры на 7-м эта же. При исследовании, трупа обнаружены повреждения от падения с высоты. Падению предшество вал бурный скандал с мужем. Помимо повреждений от падения с высоты, на правой переднебоковой поверхности шеи женщины обнаружено горизонтальное повреждение в виде ссадин и внутрикожных кровоизлияний с общим рельефом, четко повторявшим поверхность витой веревки. Повреждение расценено экспертом как незамкнутая странгуляционная борозда от удавления петлей, изготовленной из веревки. При обыске в квартире погибшей найден моток веревки, сходный по диаметру и рельефу с веревкой петли. Мужу погибшей предъявлено обвинение в убийстве путем удавления петлей из ве ревки с последующим выбрасыванием мертвого тела с целью сокрытия истинной причины смерти. В ходе дальнейшего расследования установлено, что на траектории падения тела молодой женщины на веревках сушилось белье. После падения тела веревки оказались разорванными. От удара об одну из Термин «казуистика» имеет и другие толкования. Например, он рассматривается как прием средневековой схоластики и богословия, как изворотливость в доказательстве или защите ложных, сомнительных положений и др.

веревок на правой передне-боковой поверхности шеи "образовалось повреждение, ошибочно приня тое экспертом за странгуляционную борозду. Погибшая при жизни страдала психическим заболева нием. Неоднократно лечилась в психиатрических стационарах. В состоянии резкого психического перевозбуждения сама выбросилась из окна. Обвинения с мужа были сняты.

В котельной предприятия найден труп женщины с множественными колото-резаными ране ниями на груди и голове. При вскрытии полости черепа в чешуе лобной кости найден обломок кон цевой части клинка ножа, ущемившийся в краях щелевидно-дырчатого перелома. При проверке у од ного из знакомых погибшей изъят складной нож со сломанным клинком. При сопоставлении клинка этого ножа и извлеченного из черепа отломка оказалось, что они ранее составляли единое целое.

Владелец ножа осужден.

В левой височной области погибшего подростка обнаружено входное отверстие со следами копоти на поверхности окружающей кожи. Из полости черепа извлечена 7,62-мм пуля к отечествен ному патрону образца 1943 г. Судебный медик пришел к выводу о выстреле с близкой дистанции из боевого оружия типа 7,62-мм АК (АКМ, АКМС) или 7,62-мм СКС. В последующем оказалось, что выстрел произведен из самодельного оружия со стальным стволом, выточенным кустарно под 7,62 мм патрон. Ошибка эксперта заключалась в том, что при выстреле с близкого расстояния из такого мощного оружия, как АК (АКМ, АКМС) или СКС, обязательно должно было возникнуть сквозное ранение.

В ходе хирургической операции у беременной женщины удален плод. Полагая, что плод мертв, его отправили в судебно-медицинский морг. Спустя сутки санитар морга услышал детский плач. Ребенок оказался живым.

Пьяный молодой человек подошел к раскрытому окну своей комнаты на 6-м этаже жилого дома и взобрался на подоконник. Несмотря на увещевания жены, с подоконника не спускался. Не ожиданно потерял равновесие и упал в проем окна. Жена оцепенела от неожиданной трагедии. Через минуту в квартире раздался звонок. Жена открыла дверь - ее ждало новое потрясение: на пороге стоял протрезвевший муж. На его теле не имелось сколько-нибудь значительных повреждений. И тем не менее он был стационирован и провел в больнице 1,5 нед. Из мягких тканей его обеих ягодиц было извлечено множество мелких удлиненных кусочков древесины с последующим лечением местного воспалительного процесса. К стене дома были вертикально прислонены 6-метровые неоструганные доски. По ним и проскользил, выпав из окна, «родившийся в рубашке счастливчик».

Безусловный интерес представляют случайные находки при исследовании трупа: об наружение иглы или, что еще более удивительно, свинцовой пули в сердце при рентгеноло гическом исследовании или аутопсии, проведенными спустя 10 и 15 лет, соответственно по сле ранения иглой и огнестрельного пулевого ранения сердца. В обоих случаях речь идет о самопроизвольном выздоровлении после ранения.

Подобные примеры можно продолжать, так как недостатка в них не имеется. Все они могут рассматриваться как атипичные случаи. Несмотря на кажущееся разнообразие, ати пичные наблюдения могут быть сведены в ограниченное число групп в соответствии: 1) с необычными условиями возникновения повреждения или заболевания;

2) с необычными свойствами повреждающего агента или иного этиологического фактора;

3) с необычным ме ханизмом возникновения повреждения;

4) с необычным патогенезом нозологической формы;

5) с необычным вариантом клинического развития, повреждения или заболевания;

6) с не обычным исходом повреждения.

В связи с недостаточной изученностью к судебно-медицинской казуистике можно от нести практически каждый случай комбинированной травмы.

Осенью ночью нетрезвый преступник угнал легковую автомашину, не справился с управле нием, машина упала с моста в мелкую речку. Выбрался из машины. В мокрой одежде при температу ре +2°С прошел более 1,5 км. Забрел в подвал заброшенного дома. Пытался развести огонь. Загоре лась, хотя и мокрая, но пропитанная бензином одежда. Утром найден в бессознательном состоянии в подвале работниками милиции. Госпитализирован. При поступлении в клинику: в крови 40% карбок сигемоглобина и 1,8% этилового спирта, температура в прямой кишке +29°С. Умер через 8 ч. На вскрытии: выраженные признаки отравления угарным газом, ожоги II-III степени 18% поверхности тела, поражение дыхательных путей продуктами горения, общее переохлаждение организма, перелом тела VI шейного позвонка с его передним вывихом и тотальным кровоизлиянием под паутинную оболочку спинного мозга. Трудности оценки этого случая связаны с недостатком объективных кри териев, которые позволили бы среди перечисленных выделить приоритетную нозологическую форму.

Не менее затруднительным бывает положение эксперта, сталкивающегося с необхо димостью дифференцирования патогенетичной роли травмы и патологии, например при ба зальных субарахноидальных кровоизлияниях с незначительной по объему травмой, получен ной непосредственно перед смертью, при наличии дефекта сосудистой системы мозга в виде разорвавшейся артериальной или артериовенозной аневризмы, сосудистой опухоли, маль формации сосудов мягких мозговых оболочек и т. п.

Как видно из этого ряда примеров, основания для отнесения того или иного случая к редким или атипичным весьма разнообразны: необычные условия возникновения поврежде ния, необычные свойства повреждающего предмета, необычный механизм травматического воздействия, необычный вариант клинического развития заболевания, необычный исход травмы и т. п.

И все-таки при всем разнообразии наблюдений и необычности единичного случая можно выделить несколько обобщающих положений, подчеркивающих значение судебно медицинской казуистики;

2) проведение любой нестандартной экспер тизы требует, серьезной активизации творческих потенциалов специалиста, неизбежно ведет к обогащению научной мысли, а в ряде случаев приводит к появлению новой научной ин формации;

3) решение экстраординарной задачи становится возможным лишь при следова нии общей методологии познания применительно к судебно-медицинской теории и прак тике.

Эти общие положения подчеркивают важное значение личности эксперта, его знаний, навыков, способностей, отношения к своей специальности, осознания своего гражданского долга - всего того, что составляет достаточно емкое понятие квалификации судебного экс перта. Специалист не рождается с этими качествами, они формируются и совершенствуются в течение всей своей активной экспертной деятельности.

Подавляющее большинство повторных судебно-медицинских экспертиз требуют скрупулезной оценки предшествовавших экспертных исследований, привлечения опытных специалистов, применения разнообразных лабораторных методов, проведения эксперимен тов, натурного или математического моделирования. Все это делает повторные экспертизы непохожими друг на друга прежде всего по комплексу примененных методов и вариантам судебно-медицинской оценки, результатам выполненных исследований. Это и позволяет от нести их к разряду судебно-медицинской казуистики.

Однако редкий и сложный характер повторных экспертиз может иметь оттенок искус ственно созданной казуистики. Дело в том, что трудности, с которыми сталкиваются специа листы при проведении повторных экспертиз, нередко связаны с экспертными ошибками и упущениями на этапе проведения первичных исследований. В связи с этим уместно привести хотя бы краткий анализ экспертных ошибок как причин искусственно созданной казуистики.

Поскольку единственной формой, в которой эксперт доводит результаты своих иссле дований до суда и следствия, является «Заключение эксперта», можно рассмотреть характер ные экспертные ошибки, исходя из структуры и содержания этого процессуального доку мента.

Сопоставление констатирующей части постановлений о назначении экспертизы и об стоятельств дела во вводной части «Заключения эксперта» показывает, что они нередко не соответствуют друг другу. Сокращая, «уточняя», редактируя стилистику изложения конста тирующей части постановления, эксперт в некоторых случаях искажает смысл установлен ных следствием обстоятельств расследуемого события. Само по себе это не может прямо по влиять на ход расследования. Но искаженное изложение обстоятельств прежде всего свиде тельствует об искаженном их восприятии, что лишает эксперта возможности правильно уяс нить сущность поставленных задач и, как следствие, составить адекватный план проведения экспертизы. В таких случаях степень полноты и последовательность исследований во мно гом приобретают стихийный характер, не сообразующийся с особенностями конкретного случая.

Недостатки при составлении общего плана экспертизы приводят к ошибкам при про ведении частных исследований, предпринимаемых для решения вопросов, поставленных су дебно-следственными органами. Прежде всего, это группа упущений, связанных с недоста точной полнотой исследования. Неполнота исследований может относиться как к общему комплексу обязательных методов, необходимых для решения поставленных задач, так и к полноценности выполнения отдельно взятой методики.

Определение полноты всего комплекса примененных методов не должно носить фор мального характера и ограничиваться только теми исследованиями, которые обеспечивают решение вопросов, поставленных следователем или судом. Осмыслив обстоятельства дела, изложенные в постановлении, оценив характер представленных объектов, эксперт в соответ ствии с представленной ему законом инициативой может провести исследования для реше ния ряда важных дополнительных вопросов. Игнорирование экспертной инициативы должно расцениваться как недостаток экспертизы, ее существенная неполноценность. Судебно медицинская практика имеет немало примеров того, когда несвоевременное использование экспертной инициативы при проведении первичного исследования приводило к невосполни мой утрате самой возможности получения важной для следствия информации при выполне нии дополнительных и повторных экспертиз (труп кремирован, процессы заживления изме нили первичную морфологию повреждения, биологические ткани разложились из-за гнило стных процессов, объект полностью уничтожен в результате проведения лабораторной мето дики, например, спектрографии и др.).

Неполноценность при проведении, подготовке и выполнении какой-либо отдельной методики может проявиться в разнообразных формах: использование неполного набора ис следуемых объектов (не исследованы орудия травмы, одежда пострадавшего, медицинские документы и др.), неполное исследование каждого объекта, невыполнение обязательных технических приемов, нарушение последовательности проведения лабораторных методов, невыполнение сравнительных контрольных исследований, недостаточное число опытов для подтверждения устойчивости наблюдаемых признаков, явлений или процессов, уста новление факта только субъективными методами при возможности воспользоваться объек тивными критериями, установление факта качественными пробами без использования мето дов количественного анализа и т. д.

К неполноте исследования можно отнести несоответствие примененных методов за дачам, поставленным судом или следствием.

Другая группа недочетов, имеющих отношение к процессу экспертного исследования, связана с нарушениями самой методики исследования: неточная постановка задач или не правильный выбор объекта для лабораторного исследования, в результате чего либо не вы являют существенные признаки, либо получают ложные результаты;

неправильные условия изъятия, транспортировки и хранения объекта лабораторного исследования, приводящие к искажению результата, утрате исходной фактической информации или появлению артефици альных результатов;

выбор неадекватного метода, дающего неспецифические результаты, не обладающего необходимой точностью и чувствительностью;

нарушение техники, методики и оценки полученных результатов.

Нет необходимости детально анализировать отрицательно влияющие на решение по ставленных вопросов элементы недобросовестности эксперта (иногда его невежества) при проведении исследований и описания их результатов: неполное исследование объекта (в не обходимых случаях не исследованы мягкие ткани спины и конечностей, позвоночник, спин ной мозг и другие органы, не вскрыта полость черепа, не обследованы органы зрения и слу ха, не вскрыта пазуха основной кости и т. д.), не описаны условия проведения экспертизы (место, время, температура окружающей среды и др.), неполно описаны повреждения (лока лизация, форма, размеры и т. п.) или посмертные процессы (трупные явления, фауна трупа и т. д.), общие и частные признаки личности, противоречия в описании одних и тех же находок в разных разделах заключения (несоответствие стороны и поверхности расположения по вреждений, их рельефов и др.), неопределенность описания и мн. др.

В определенной степени гарантией от экспертных ошибок является точное следование дей ствующим официальным методическим рекомендациям Главного судебно-медицинского эксперта Минздрава СССР. Но, к сожалению, число таких методических документов явно недостаточно и не охватывает всего круга частных задач, возникающих в судебно медицинской практике. Обобщающие «Правила» проведения экспертиз либо не пере издаются многими десятилетиями и по этой причине не содержат важных результатов новых научных исследований (например, действующие «Правила судебно-медицинского исследо вания трупа», 1928), либо имеют существенные недостатки и внутренние противоречия (на пример, действующие «Правила по судебно-медицинскому определению степени тяжести телесных повреждений», 1978). Такое положение привело к давно начавшейся, но так и неза вершенной дискуссии в среде ученых и практических экспертов о пределах использования в практике судебно-медицинской экспертизы результатов завершенных и опубликованных на учно-исследовательских работ, прежде всего диссертационных. Из самой постановки темы дискуссии ясно, что на этот счет имеются полярные точки зрения: 1) экспертная практика может базировать свои исследования только на официальных методических документах;

2) экспертная практика может опираться при проведении исследований и оценке результатов и на содержание опубликованных научных работ. Категорическим противникам второй точки зрения (в основном это руководящие ведомственные работники) можно предложить отве тить на следующие вопросы: как поступить эксперту в том случае, если по вопросу, постав ленному перед ним следствием, официальных методических документов нет, но имеется за щищенная и утвержденная ВАК СССР диссертационная работа, позволяющая решить по ставленную задачу: 1) отказаться от экспертизы, 2) воспользоваться данными диссертацион ной работы (одним из обязательных требований к диссертациям является их практическая значимость), 3) рекомендовать следователю обратиться к специалисту - автору диссерта ции? Воспользуются или не воспользуются следователь и суд возможностью провести экс пертизу, поручив ее в соответствии со ст. 78 и 189 УПК РСФСР специалисту в данном узком вопросе (автору диссертации) в том случае, если официальных методических документов нет? Думается, правильные ответы на все эти вопросы дает действующее уголовно процессуальное законодательство, согласно которому «в качестве эксперта может быть вы звано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения» (ст. УПК РСФСР).

Следование приведенному положению закона носит отнюдь не формальный характер.

Оно в первую очередь определяет необходимость перманентного самосовершенствования специалиста, постоянного изучения им научной литературы по специальности, тематическо го обобщения ретроспективной и текущей экспертной практики, постоянного глубокого про никновения в общую методологию экспертной деятельности. Характеристика этих сторон квалификации специалиста особенно ярко проявляется при оценке резюмирующей части экспертного заключения: диагноза и выводов.

Как это ни покажется странным широкой врачебной аудитории, на страницах судеб но-медицинских изданий сегодня дебатируются вопросы о необходимости и месте диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта», о названии, структуре, содержании, терми нологии диагноза. Не удивительно, что при отсутствии консенсуса теоретиков практика со ставления диагноза судебными медиками представляет собой более чем пестрый вид. Вот почему мы вынуждены детальнее обратиться к этой проблеме и выразить к ней свое отноше ние.

Для того, чтобы иметь единую исходную базу для дискуссии о диагнозе, следует от толкнуться от общепринятого определения этого понятия. Но оказывается, что уже здесь мы получаем возможность споткнуться о первую ступеньку.

Казалось бы, в энциклопедических изданиях мы найдем одинаковое (или принципи ально сходное) определение этого базового в клинической медицине понятия. Увы, это ожи дание оказывается обманчивым: в медицинских энциклопедиях разных изданий, в фунда ментальных работах по теории диагноза и диагностики мы находим разные определения по нятия.

Мы нередко абсолютизируем суть основных положений, изложенных в энциклопеди ях. Безусловно, статьи в эти солидные издания пишут многоопытные ученые. Но и они ведь люди, a errare humanum est.

Не ставя перед собой задачу анализа эволюции понятия «диагноз», оценим его опре деление по последнему энциклопедическому изданию - «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (ЭСМТ) (1982, т. I, с. 345): «диагноз - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, и выраженное в терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, ва рианты течения и т. п.». Это определение не может в полной мере удовлетворить ни клини цистов, ни морфологов по следующим обстоятельствам: 1) отсутствует указание на основной принцип построения диагноза - патогенетический;

2) остается неясным, включает ли упо минаемое «состояние здоровья» такое понятие, как «здоров», и некоторые физиологические состояния человека (например, беременность);

3) если «состояние здоровья» подразумевает оба основных варианта (здоров и болен), то отпадает необходимость в последующем указа нии только на заболевание или травму;

4) нет необходимости упоминать и «причину смер ти», так как ею могут быть уже указанные в формулировке заболевание или травма;

5) отсут ствует указание на необходимость краткости «медицинского заключения».

Можно констатировать, что обязательными составными элементами определения по нятия «диагноз» должны быть состояние здоровья, нозологический и патогенетический принципы построения, краткость изложения.

Отсюда и можно предложить следующее определение: диагноз - это краткое меди цинское заключение о состоянии здоровья, составленное по патогенетическому принципу и изложенное языком нозологических терминов.

В действующих и весьма устаревших «Правилах судебно-медицинского исследования трупа» (1928) отсутствуют требования к составлению диагноза. Но в любом судебно медицинском заключении, составленном по результатам обследования живого человека или мертвого тела, должен быть медицинский итог, медицинское резюме, медицинское обобще ние находок, свидетельствующих о состоянии здоровья обследуемого, о той «исходной ба зе», которая затем подвергается всестороннему судебно-медицинскому анализу. Должно ли здесь быть простое перечисление повреждений и заболеваний? Пожалуй, это было бы весьма упрощенное, примитивное, механистическое понимание задачи. Ведь в соответствии с УПК экспертиза обязательно проводится для установления «причины смерти» и «степени тяжести повреждения». Можно ли, не выстроив в патогенетической последовательности все повреж дения (заболевания), их осложнения и сопутствующую патологию, решить эти обязательные вопросы? Иначе говоря, можно ли их решить, не поставив диагноза? Отрицательный ответ на этот вопрос подтверждает необходимость диагноза в судебно-медицинских документах.

Остальная аргументация в пользу диагноза, с которой следует согласиться, носит важный, хотя и вторичный, характер: формирование врачебного мышления, клинико-анатомическое сопоставление, статистический учет и т. д.

Теперь о названии диагноза. Условность почти каждого термина придает спору о на звании диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта» во многом формальный характер. Уместно заметить, что ЭСМТ (1982) приводит 25 (!) вариантов названий диагноза и 14 (!) вариантов названий диагностики. Полемизируя о названии диагноза, одни авторы стараются доказать принципиальное отличие патологоанатомического и судебно медицинского диагнозов, другие - отсутствие таких различий, хотя обе стороны разделяют общее определение понятия «диагноз». Однако, следуя элементарной логике, они должны включать в определения частных вариантов диагноза те принципы, которые лежат в основе общего понятия. Эти принципы едины не только для патологоанатомического и судебно медицинского диагнозов, но и для клинического.

Что общего между методами диагностики в этих трех случаях? Это - современная клиническая и морфологическая диагностика, которая носит комплексный характер и бази руется на: 1) совокупности результатов клинических, секционных, лабораторных и инстру ментальных исследований;

2) принципах патогенетического и нозологического анализа;

3) единой диагностической методологии - от признака (симптома) к синдрому и нозологиче ской форме;

4) единой терминологии. В чем же различие? Оно заключается в разных основ ных объектах исследования при клинической и морфологической диагностике (живой чело век и мертвое тело) и связанных с ними разных основных методах (при общем комплексном подходе к медицинской диагностике вообще) - методе клинического анализа и методе мор фологического анализа. Здесь следует подчеркнуть, что весьма нередко клинический анализ существенно дополняется результатами, полученными морфологическими методами (био псией, исследованием препаратов оперативно иссеченных органов и др.), а морфологический анализ малоэффективен без осмысления динамики прижизненных клинических проявлений страдания, зафиксированных в истории болезни, амбулаторной карте, заключениях ВТЭК и других медицинских документах. Сходство патологоанатомического и судебно медицинского диагнозов еще более очевидно: помимо совпадения основных принципов их построения (это невозможно оспаривать, если признавать определение общего понятия «ди агноз»), совпадают и основной объект, и основной метод исследования.

Примечательно, что авторы, находящиеся на противоположных позициях, приводят в их защиту сходные аргументы. Не потому ли это происходит, что в главном (в содержании, структуре, целях и принципах построения) судебно-медицинский и патологоанатомический диагнозы не различаются и не могут различаться, так как они являются частными варианта ми медицинского диагноза? Так, например, трудно представить какое-либо отличие патоло гоанатомического диагноза от диагноза, составленного судебно-медицинским экспертом по случаю скоропостижной смерти от заболевания.

Единственное отличие сводится к тому, что патологоанатомический диагноз приводится патологоанатомами в «Протоколе патологоана томического вскрытия», а судебно-медицинский - в «Заключении судебно-медицинского эксперта» (кстати, при экспертизе живого человека судебно-медицинский диагноз, если бы он применялся в практике, не отличался бы от клинического). Сохранение этого непринци пиального различия, по-видимому, не может повредить ни судебно-медицинской, ни патоло го-анатомической практике.

Попутно необходимо обратить внимание на неидентичность понятий «патологоана томический» и «морфологический» диагноз. «Патологоанатомический диагноз» - более широкое понятие, он базируется на клинико-морфологическом анализе, морфологический компонент может быть лишь составным элементом клинического диагноза.

Имея целью подчеркнуть близость судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов;

заметим, что при идентичных повреждениях в одних случаях составляется судеб но-медицинский, а в других - патологоанатомический диагноз: первый составляют судеб ные медики при травме мирного времени, второй - патологоанатомы по результатам иссле дования погибших в боевых условиях (см. «Опыт советской медицины в Великой Отечест венной войне 1941-1945 гг.). Таким образом, спор о названии диагноза становится чисто терминологическим, абстрактным, отвлеченным, схоластическим спором о форме.

Возможно, одной из причин сформировавшихся разных точек зрения на название ди агноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта» является некоторая неопределен ность понятия «судебно-медицинский диагноз» в ЭСМТ (т. I, с. 346): «Диагноз судебно медицинский - диагноз, формулируемый в результате судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-медицинской практике». Это определение сводит цель судебно-медицинского диагноза к решению «специальных вопро сов, возникающих в судебно-следственной практике». Такое указание не отличается кон кретностью, так как в судебно-медицинской практике возникает множество специальных во просов, для решения которых далеко не всегда требуется диагноз. Одними из немногих спе циальных вопросов в «Заключении судебно-медицинского эксперта», которые невозможно решить без патогенетически правильно сформулированного диагноза, являются вопросы о причине смерти, о роли обнаруженной травмы и патологии в генезе смерти. Во-вторых, су дебный медик не всегда выполняет свою специальную работу в интересах суда и следствия (например, в случаях судебно-медицинского исследования трупов скоропостижно умерших людей);

следовательно, приведенное в ЭСМТ определение понятия «диагноз» охватывает лишь часть специальной судебно-медицинской деятельности.

Теория и структура судебно-медицинского диагноза вытекают из общей теории и практики медицинского диагноза вообще. И актуальными должны стать не попытки обосно вать некий особый характер судебно-медицинского диагноза, а глубокое и всестороннее изу чение судебными медиками основ медицинской диагностики и составления Диагноза. По этому без всякого ущерба для сути дела вполне можно ограничиться термином «диагноз»

Считаем необходимым остановиться на структуре и содержании диагноза. Если при держиваться патогенетического принципа, то структура диагноза не может быть многознач ной: 1) основное повреждение (заболевание);

2) его осложнения;

3) сопутствующие заболе вания (повреждения). Однако при следовании общей структуре единства в построении от дельных частей диагноза не обнаруживается. В большей степени это относится к рубрике «Основное заболевание». Нет оснований возражать против обобщающего термина «сочетан ная травма» при наличии у пострадавшего повреждений различных частей тела. Этот термин отражает качественно отличающееся состояние, связанное с синдромом взаимного отягоще ния, и позволяет оценить причиненный вред здоровью по отношению к организму в целом, а не разобщено, применительно к его отдельным частям. Однако было бы неверно ограничи ваться только этим термином. Поэтому, например, после обобщающего понятия «сочетанная травма грудной клетки и живота» следует привести имеющиеся в конкретном случае морфо логические проявления и травмы грудной клетки, и травмы живота.

При формулировке 1-й рубрики диагноза в случае множественной сочетанной травмы также необходимо следовать патогенетическому принципу, сочетая его с региональным. Од нако группировка повреждений по частям тела с их перечислением «сверху вниз» (сначала повреждения головы, затем грудной клетки, живота и т. д.) не всегда соответствует патогене тической роли травмы отдельной части тела. Поэтому, раскрывая в диагнозе сущность соче танной травмы, надо стремиться выявить и на первое место поставить травму той части тела, в которой обнаружены наиболее тяжелые из всех обнаруженных у пострадавшего поврежде ния.

Несколько осложнений основного заболевания (травмы) приводят в последовательно сти, отражающей их роль в наступлении летального исхода. Такой порядок изложения может совпасть е хронологической последовательностью возникновения осложнений, но он не должен подменять собой патогенетическую последовательность, которой всегда должно от даваться предпочтение.

Если пациент в период от момента получения травмы до смерти получал оперативную помощь, то в диагноз включаются все хирургические вмешательства. На этот счет прозек торская практика дает 2 основных варианта: 1) Хирургические вмешательства перечисляют ся в самом конце диагноза после рубрики «Сопутствующие заболевания»;

2) хирургические операции указываются непосредственно после тех заболеваний, повреждений или их ослож нений, по поводу которых они выполнялись. В отличие от первого второй вариант в большей степени соответствует патогенетическому принципу построения диагноза, он является обще принятым в широкой патологоанатомической практике и приводится в методической лите ратуре. Первый вариант и некоторые промежуточные рекомендации (хирургические опе рации перечислены в диагнозе после осложнений перед сопутствующими заболеваниями) носят искусственный характер.

Излишне включать в диагноз изменения и повреждения посмертного происхождения, поскольку диагноз - это заключение о состоянии здоровья, а не о процессах, происшедших с мертвым телом. Эти явления должны быть отмечены и проанализированы в одном из пунк тов выводов.

Остановимся на терминологии в диагнозе. Исходя из сущности понятия «диагноз» и принципов его построения, при формулировании диагноза необходимо пользоваться терми нами, обозначающими название болезней (травм), их форм и вариантов течения. Во всех случаях следует стремиться установить конкретную нозологическую форму (ее стадию, сте пень, вариант клинического течения, ведущий синдром, симптомокомплекс и т. п.) и выра зить ее в терминах действующей Международной классификации болезней (МКБ). Сделать это не всегда просто, поскольку нозология травмы еще недостаточно разработана в МКБ 9-го пересмотра. В тех случаях, когда нозологическая форма не могла быть установлена прове денными исследованиями, при построении диагноза может быть использован синдромный подход. Однако диагноз, построенный по синдромному принципу, неполноценно отражает состояние здоровья больного или пострадавшего, так как не вскрывает причину страдания.

Нет основания проводить параллель между понятиями «тупая» и «автомобильная»

травма. Первое понятие однозначно указывает на сущность травмирующего воздействия и имеет специфичные морфологические эквиваленты и, следовательно, имеет право быть включенным в диагноз (столь же уместно включать в диагноз термины «колото-резаная ра на», «огнестрельная рана», как имеющие достаточно специфичную морфологическую сущ ность). Второе понятие отражает совокупность повреждений, возникающих у определенных контингентов населения в определенных условиях, при которых возможно образование по вреждений и от механического (травма тупыми и острыми предметами), и от термического (высокая температура), и от комбинированного воздействия. Именно эти последствия отра жают сущность причиненного вреда здоровью. Сам же термин «автомобильная травма» по казывает в первую очередь условия возникновения травмы, а не состояние здоровья, и по этому в диагнозе вполне может быть опущен (эта посылка, безусловно, не исключает необ ходимости отразить и обосновать в выводах сам факт и механизм образования всех обнару женных повреждений в условиях автомобильного или иного транспортного происшествия).

Уместно ли вводить в диагноз термины, отражающие, согласно МКБ, «обстоятельства случая или акта насилия»? Строго говоря, сведения об обстоятельствах происшествия про зектор получает у родственников и сослуживцев погибшего, у очевидцев или следственных органов. Значит, для получения этих сведений не требуются ни специальные медицинские знания, ни специальные медицинские исследования. Первичные сведения об обстоятельствах могут быть умышленно или случайно искажены, и диагноз в части обстоятельств может ока заться неверным, причем по не зависящим от врача причинам. Недаром Большая медицин ская энциклопедия (т. 17, с. 64) обращает внимание на то, что именно эта часть МКБ в наи большей степени подвергается адаптации в соответствии с региональными особенностями здравоохранения страны. Попутно напомним, что ВОЗ, вводя МКБ, имела основной целью направить ее использование на обеспечение преемственности при «составлении и публика ции статистических данных», относящихся к болезням и травмам. Ни в одной из 11 статей «Положения» о номенклатуре и классификации болезней» ВОЗ не выдвигает никаких ме тодических императивов относительно использования номенклатуры при составлении диаг ноза.

Принимая во внимание необходимость составления краткого заключения, о состоянии здоровья, в диагноз, по-видимому, не следует включать элементы описания повреждений (например, локализацию переломов ребер относительно анатомических линий, форму и иную частную характеристику ран и т. п.).

Необходимо поддержать тех, кто протестует против включения в диагноз немедицин ских терминов («бампер-перелом», «следы скольжения на подошве обуви», «отпечатки про тектора» и др.). Эти термины ни в какой мере не способны отразить «состояние здоровья»

(!), т. е. кардинальную сущность диагноза. Именно по этим же причинам нельзя согласиться с предложением ограничить в диагнозе применение медицинских терминов и сделать его по нятным следователю. Специальные медицинские термины следует разъяснять (уместнее все го это надо делать в «Выводах»), а не подменять их обывательскими понятиями.

Место диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта». Предлагаются 3 ва рианта расположения диагноза: 1) после описания данных секционного исследования;

2) по сле изложения результатов всех лабораторных исследований и 3) в 1-м пункте выводов. Что бы составить определенное представление по данному вопросу, необходимо четко отграни чить понятие «диагноз» и понятие «этапы диагностики», отражающие диагностический про цесс. По окончании секционного исследования диагноз, безусловно, необходим и, прежде всего, для заполнения «Врачебного свидетельства о смерти». Этот диагноз и есть первичный этап диагностики, базирующийся на результатах только секционного исследования. Этот ди агноз фиксируется документально в «Свидетельстве о смерти». Видимо, непринципиально то, где еще дополнительно этот диагноз будет зафиксирован: в черновике, рабочем журнале эксперта и т, п. Если никаких дополнительных исследований не проводится, то диагностиче ский процесс на этом завершается и установленный диагноз является окончательным.

Этот этап диагностики может оказаться промежуточным, если для определения сущ ности основного страдания, объема травмы, характера осложнений и сопутствующих заболе ваний требуются дополнительные исследования, результаты которых учитывают при форму лировании окончательного диагноза (диагностический процесс носит непрерывный характер, прекращение его зависит от совокупности объективных и субъективных причин - степени информативности результатов секционного исследования, возможностей материальной базы конкретного экспертного учреждения, квалификации эксперта и др.).

Необходим ли предварительный (промежуточный) диагноз в «Заключении судебно медицинского эксперта»? Если поставить цель продемонстрировать в этом заключении эво люцию диагностического процесса в конкретном экспертном случае, то такой диагноз, так же как и резюме по всем последующим этапам диагностики, необходим. Однако такая цель не вытекает ни из медицинской, ни из процессуальной сущности «Заключения судебно медицинского эксперта». Цель экспертных действий сводится к проведению всего комплекса исследований, необходимых для полноценных и обоснованных ответов на вопросы следст вия (например, обо всех повреждениях и заболеваниях, их роли в наступлении смертельного исхода). Основание для такого суждения может дать лишь окончательный диагноз.

И хотя этапы диагностического процесса важны и необходимы, хотя они отражают внутреннюю логику диагностического мышления эксперта, они не являются самоцелью, так как следственные органы интересует не столько процесс установления истины, сколько итог проведенного анализа, выраженный в форме обоснованного вывода.

По нашему мнению, не выдерживает критики аргумент о необходимости приводить в «Заключении судебно-медицинского эксперта» все диагнозы для последующего анализа эво люции врачебного мышления. Заключение - это в первую очередь процессуальный доку мент, содержание которого регламентируется УПК, и лишь во вторую очередь - источник информации для научных поисков и обобщений. Кстати, характер диагностического процес са в конкретном случае вполне определенно отражает весь комплекс и последовательность применения использованных методов исследования, а также умение эксперта дать полно ценную аргументацию выводов, Не выходит за рамки суждений о внешней форме и полемика по поводу предпочти тельности таких формулировок, как «предварительный патологоанатомический диагноз», «после получения результатов дополнительных исследований патологоанатомический диаг ноз изменен (уточнен, дополнен)».

Небесспорен тезис о том, что результаты лабораторных исследований не влияют на диагноз. Если эти методы (гистологические, судебно-химические и др.) используются для уточнения сущности травмы или заболевания, то их результаты необходимы для построения диагноза. Если же они проводятся с иной целью (например, для установления свойств трав мирующего предмета и механизма его воздействия), их результаты не будут иметь отноше ния к диагнозу.

Где же место окончательного диагноза в «Заключении судебно-медицинского экспер та»? Прежде всего, он должен располагаться после описания результатов тех исследований, на которых базируется. Это можно сделать непосредственно перед выводами или в самих выводах, например в их 1-м пункте.

Поскольку диагноз - медицинское резюме, вывод о состоянии здоровья, его можно рассматривать как один из выводов экспертного заключения. Однако тогда закономерен во прос: не будет ли противоречить диагноз, составленный из медицинских терминов, одному из требований к выводам - необходимости излагать их языком, понятным следователю?

Это препятствие становится несущественным, если эксперт в своих выводах анализирует, оценивает и разъясняет сущность выявленных им фактов (в данном случае, повреждений или заболеваний). Также нельзя считать совершенно нелогичным и размещение диагноза перед выводами, хотя при этом неизбежны некоторые повторения, так как в 1-м пункте выводов традиционно приводится перечень всех установленных повреждений и заболеваний.

Все изложенное показывает, что проблема судебно-медицинской диагностики и диаг ноза в судебно-медицинском заключении при всем ее, на первый взгляд, теоретическом от тенке имеет сугубо прикладную направленность и важное целевое значение для практики судебно-медицинской экспертизы.

Но продолжим обсуждение экспертных ошибок. Как уже говорилось, диагноз - пер вое звено резюмирующей части заключения, за которым следуют выводы. Приходится кон статировать, что именно в этой части заключения эксперты допускают наиболее серьезные и разнообразные огрехи, нередко являющиеся поводом для назначения повторных судебно медицинских экспертиз, переводящие «рядовую» экспертизу в разряд судебно-медицинской казуистики. Вот наиболее частые и существенные недочеты: отсутствие аргументации выво дов, недостаточное обоснование выводов, неопределенная мотивировка (например, ссылка на «характер», «особенности» повреждения без указания, какой конкретно имеется в виду «характер» и какие «особенности»), обоснование выводов носит неопределенный характер (несколько положений выводов «подтверждаются» единым перечнем признаков;

в таком случае абсолютно неясно, в обоснование какого из нескольких положений приводится тот или иной признак;

лишь при детальном рассмотрении выводов, причем специалистами, ока зывается, что достаточная мотивировка приведена по отношению к одному-двум положе ниям, а остальные выводы аргументированы недостаточно или вовсе не обоснованы), непол нота выводов (нет ответа на все поставленные следователем или судом вопросы, не исполь зована реально возможная и необходимая экспертная инициатива), вывод базируется на об стоятельствах дела, а не на результатах специальных экспертных исследований (в таких слу чаях, в сущности, экспертиза теряет свой специальный характер, входит в противоречие с процессуальными положениями о компетенции эксперта и сводится к проведению действий, не требующих специальных познаний, например к подтверждению или опровержению об стоятельств, изложенных в протоколах допросов свидетелей, потерпевших, обвиняемых и других лиц, что является исключительной прерогативой суда и следствия 1) недоказанная ка тегоричность, необоснованная вероятность, при аргументации - подмена специфичного ха рактерным;

в выводах дается оценка не всем установленным экспертом фактам;

дается оцен ка фактов, не устанавливавшихся в процессе экспертного исследования.

Одной из грубых ошибок является выход эксперта за пределы своих специальных знаний, т. е. за пределы своей компетенции. Сейчас реже стали встречаться случаи выхода в область других наук и, прежде всего, юриспруденции. Эксперты в своих выводах, например, не пишут о том, что обнаруженные повреждения характерны для убийства, самоубийства или несчастного случая, хотя нередко считают возможным высказываться о признаках борь бы и самообороны», «изнасиловании» и т. п. В последнее время чаще стала фиксироваться другая форма некомпетентности - выход в сферу «общежитейского» опыта, не требующего вообще никаких специальных знаний.

Конечно же, нельзя сводить причины экспертных ошибок только к неопытности или недобросовестности эксперта. Причиной неверно построенного исследования или неверной интерпретации результатов могут быть недостаточная научная разработка частной пробле мы, отсутствие рекомендаций для использования установленных данных в практике судебно медицинской экспертизы, несовершенство материальной и лабораторной базы экспертного учреждения, недостатки в организации (прежде всего, координации) работы экспертов и ла борантского персонала, пробелы в организации и проведении последипломной подготовки и переподготовки судебных медиков и др.

Многие недостатки выводов обусловлены нарушением основных законов логики как на протяжении всех выводов, так и при формулировке отдельно взятого вывода.

Об этом бо лее 15 лет назад убедительно писал И.Г. Вермель (1974). С тех пор дело мало продвинулось вперед. И главная здесь причина в том, что формирование экспертного мышления в процессе последипломной подготовки и переподготовки судебных медиков не имеет характера единой продуманной системы. Это приводит к тому, что на различных курсах повышения квалифи кации судебно-медицинские эксперты, принимая очередную порцию фактических данных, не получают (или в лучшем случае, не совершенствуют) основной инструмент, необходимый Ярким примером является ситуационная (ситуалогическая) экспертиза, когда перед экспертами ставится зада ча оценить возможность или невозможность возникновения и существования того или иного факта в конкретно предлагаемых условиях.

для анализа и оценки этих данных, а именно экспертное мышление. Поэтому не удивитель но, что, «повысив» в плановом порядке свою квалификацию, возвращаясь к практической работе, специалист продолжает совершать прежние ошибки. Это дает основание руководи телям экспертных учреждений предъявлять претензии к качеству учебы, а преподавателям - упрекать соответствующих начальников в незаслуженных демаршах. Как ни парадок сально, в этом и виноваты, и не виноваты и те, и другие. Это - общая беда. Беда, также при водящая к повторным экспертизам, эксгумациям, т. е. ко всему тому, что искусственно фор мирует судебно-медицинскую казуистику. Вот почему уместно остановиться на вопросе формирования экспертного мышления1.

Судебно-медицинское экспертное мышление - одна из форм клинического врачеб ного мышления, которое, в свою очередь, рассматривается как «своеобразная мыслительная деятельность врача, предполагающая особые формы анализа, связанные с необходимостью соотнести общую картину болезни с выявленным симптомокомплексом заболевания, а также быстрое и своевременное принятие решения о природе заболевания, исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта» (БМЭ, т.

Судебно-медицинскому мышлению присущи общепрофессиональные черты врачеб ного мышления, связанные главным образом с диагностическим процессом и отчасти с ле чебной Деятельностью (например, при оценке правильности, полноты и своевременности лечебной помощи в случаях проведения судебно-медицинской экспертизы по уголовным де лам о профессиональных правонарушениях медработников). В то же время диагностический процесс как процесс познания в судебной медицине имеет свои особенности, связанные со специальным предметом исследования: не только диагностика травмы (или заболевания), но и установление свойств травмирующего предмета, условий и механизма его воздействия, идентификация личности человека, определение давности смерти, условий посмертного пе риода, манипуляций с трупом и др. Для решения этих задач в отличие от клинического экс пертный мыслительный процесс требует четкого разделения сознаваемых и неосознанных, логических и интуитивных компонентов опыта. Если клиническое мышление допускает для познания истины пробное лечение (ex juvantibus), логический анализ при судебной эксперти зе может базироваться только на объективна установленных фактах. Интуитивный опыт в экспертной деятельности не исключается, но он в основном должен учитываться лишь при постановке альтернативных задач и выборе путей их решения. На этом положении очень важно акцентировать внимание потому, что на практике эксперты с большим стажем работы позволяют себе «аргументировать» выводы ссылкой на многолетний опыт экспертной рабо ты. Такая ссылка носит субъективный (в данном случае - интуитивный) характер и не явля ется экспертным доказательством. Опыт и интуиция эксперта могут будировать его на уг лубление и расширение круга подлежащих изучению объектов и методов их исследования, но с непременной целью реализовать свои гипотезы, предчувствия, предположения в объек тивные доказательства. Поэтому следует еще раз подчеркнуть, что интуитивная убежден ность эксперта в реальном существовании того или иного факта не может подменять собой объективных доказательств его существования.

Экспертное мышление (как и любое специальное мышление) немыслимо без необхо димого объема теоретических знаний. Овладение этими знаниями зависит от многих компо нентов: качества лекционной работы, научного содержания учебников, руководств и другой специальной и научно-методической литературы;

эффективности практических лаборатор ных и семинарских занятий;

регулируемой самостоятельной работы;

современной учебно материальной базы;

согласованной и четкой организации учебного процесса на основе науч но обоснованных учебных программ и тематических планов. Поясним некоторые из пере Проблема экспертного судебно-медицинского мышления не разработана. Нет ясности по таким во просам, как понятие и его составные элементы, предметность и мотивационные основы как предпосылки фор мирования экспертного мышления и др. Несомненно, эта актуальная проблема заслуживает глубокого само стоятельного исследования. Поэтому, предлагая читателю свое отношение к этой проблеме, вполне допускаю полемический характер высказываемых положений.

численных здесь положений.

Одной из оптимальных форм выработки специального мышления является проблем ный характер лекций. Но сущность проблемной лекции понимается неоднозначно профессо рами и преподавателями кафедр судебной медицины, кстати, и других медицинских и неме дицинских дисциплин).

Один подход определяет необходимость всесторонне и глубоко изложить в лекции избранную проблему, показать ее современное состояние, основные научные направления ее изучения и перспективы развития. Нет сомнения, что такие лекции нужны. Но они должны иметь слушателя, способного полноценно воспринять излагаемый материал. Такие лекции, возможно, приемлемы для узловых тем общего и тематического усовершенствования. Одна ко они несут в основном обзорную или справочно-информационную нагрузку и в наимень шей степени способны решать задачу целенаправленного формирования врачебно экспертного мышления.

Другой подход заключается в том, что проблемный характер лекции определяется ве дущим методическим приемом - постановкой перед аудиторией учебных вопросов, научно практических проблем, ситуационных задач, обоснованием рациональных путей их решения, демонстрацией вариантов мотивированной оценки результатов исследования. В методиче ском отношении такой подход представляется более обоснованной канвой для целенаправ ленного формирования экспертного мышления. Но изложенный подход будет выглядеть примитивно и не достигнет поставленных целей, если преподаватель недостаточно глубоко, широко и свободно владеет материалом лекции, если «партитура» лекции заранее не отрабо тана в деталях, если в манере изложения нет убежденности и экспрессии.

Обращение к такого рода проблемному учебному занятию далеко не ново: еще Сократ широко использовал этот прием во время устных лекций-бесед со своими учениками - он ставил перед ними противоречивую проблему и путем системы наводящих вопросов вместе с ними искал пути ее решения. При таком «сократовском» понимании проблемной лекции она может быть успешно проведена лишь в форме диалогического изложения с активным подключением аудитории. Но активность аудитории должна быть заранее предуготовлена.

Одним из надежных в этом отношении приемов является заблаговременное изучение обу чаемыми специальной литературы, рекомендованной к очередной лекции. Обязательным за логом успешной обоюдной (лектор-обучаемый) работы является предварительное знание слушателями необходимого объема фактических знаний по теме. Серьезно активизирует ау диторию четкая мотивационная основа занятия. Попытки активизировать аудиторию при митивными противоречивыми ситуациями могут превратить лекции в нехитрую и унылую игру. Поэтому проблема должна быть поставлена так, чтобы слушатель осознавал всю ответ ственность за правильность и обоснованность решения предлагаемой ситуации. Эксперт должен видеть место своего исследования в общей системе раскрытия преступления пони мать последствия неполноценного и, тем более ошибочного заключения.

Формирование экспертного мышления продолжается на практических и лаборатор ных занятиях. Здесь эта задача соединена с необходимостью предварительного получения полной и объективной информации об объекте исследования и лишь затем - с оценкой вы явленных фактов. Практически отрабатывая на лабораторном и секционном занятии целена правленный подход к обязательному сбору полной информации об объекте и научному обоснованию установленных фактов, экспертное мышление формируется в конкретно прикладном отношении.

Каждое практическое занятие должно завершаться групповым разбором качества вы полненных учебных заданий. Классическим примером может служить секционный разбор, в ходе которого на кафедрах судебной медицины должны отрабатываться не только вопросы формулировки диагноза, причины и генеза смерти, но и широкий круг вопросов, направлен ных на реконструкцию обстановки возникновения повреждения.

Судебно-медицинское мышление формируется и на семинарских занятиях, где наряду с другими специальными вопросами отрабатывается способность специалиста: 1) понятно излагать результаты исследований и 2) мотивировать установленные фактические данные.

Помимо контроля степени усвоения материала, это важно для подготовки эксперта к уча стию в судебных заседаниях. Двустороннее (преподаватель - обучаемый) обсуждение кон кретных аспектов изучаемой проблемы, с одной стороны, моделирует обстановку во время судебного следствия, а, с другой - позволяет дифференцированно судить о степени пони мания отдельными обучаемыми как частных вопросов, так и проблемы в целом. Семинар ское занятие представляется наилучшим способом выявлять изъяны экспертного мышления и находить пути устранения пробелов. Оно готовит эксперта к состязательной форме его участия в работе судов.

Совершенствование экспертного мышления должно осуществляться во время само стоятельной работы обучаемых. Самостоятельная работа во внеучебное время должна быть строго регулируемым и четко планируемым процессом, включающим не только чтение спе циальной литературы, но и отработку учебных заданий, которые призваны и углублять тео ретические знания, и закреплять практические навыки, и, в определенной степени, формиро вать экспертное мышление. Необходимо обратить внимание на то, что неконтролируемая самостоятельная работа во внеучебное время не достигает ожидаемых результатов. Для са мостоятельной работы во внеучебное время должны быть разработаны конкретные формы контроля: обязательные контрольные вопросы к очередному занятию, оформление отчетных документов по выполненным частным учебным заданиям, зачетным экспертизам.

Несомненно, что многое из изложенного окажется невозможным осуществить без хо рошо организованной учебно-материальной базы, включающей тематические классы, учеб ные лаборатории, специализированные учебные комплексы, современную аппаратуру, инст рументальное и лабораторное оснащение, учебные стенды и пособия, адаптированные к це лям и задачам подготовки конкретных контингентов обучаемых, и т. д.

Но было бы совершенно ошибочным сводить формирование экспертного мышления только к функции институтов усовершенствования. Здесь хотелось бы подчеркнуть важней шее положение о непрерывности, единстве и преемственности формирования экспертного мышления, которое, закладываясь в высшей школе, должно совершенствоваться в ходе прак тической экспертной деятельности. Необходимо отметить важную роль и не менее значи тельную ответственность руководителей экспертных учреждений. Именно здесь имеется наиболее широкий спектр возможностей для совершенствования экспертного мышления: ал горитмизация исследований и оценок, наставничество, плановое аттестование, привлечение начинающих экспертов к участию в сложных комиссионных экспертизах и др.

Только в тесном контакте руководителей-практиков и педагогов может реализоваться тезис о комплексном методическом подходе к получению исходной экспертной информации в сочетании с едиными общими принципиальными подходами к анализу и синтезу собран ных фактов.

В конечном итоге экспертное мышление надо рассматривать как инструмент позна ния. Умение владеть этим инструментом является надежным фундаментом для методически выдержанного самообразования специалиста.

Говоря о редких и необычных случаях, следует подчеркнуть их относительность: од ни из них никогда не встречались в мировой практике, другие - в отечественной, третьи - в практике отдельного экспертного учреждения, четвертые - впервые встретились в прак тике конкретного эксперта.

Относительность казуистики должна рассматриваться и во времени. Если «феномен Виноградова» в 50-е годы рассматривался как экстраординарное явление, то в настоящее время - это лишь одно из хорошо известных последствий одного из частных вариантов взаимодействия пули с преградой.

Нельзя и переоценивать значение казуистики. Если какое-то необычное повреждение возникло в определенных условиях, это не значит, что повреждение со сходной морфологией не может возникнуть в других условиях. С другой стороны, при повторяющихся условиях далеко не всегда возникают одинаковые явления, одинаковые последствия. Не следует огра ничиваться простым запоминанием казуистики - важно исследовать и находить закономер ности возникновения как отдельных редких явлений, так и их совокупности.

Но пора, по-видимому, переходить к изложению того, чего ждет, и, возможно, уже с нетерпением, читатель. Мы не преследовали цель дать в этой книге систематическое изло жение судебно-медицинской казуистики. Это и невозможно сделать на полутора десятках наблюдений. Автор получил бы полное удовлетворение, если читатель, заняв позицию экс перта в каждом конкретном случае, прошел с ним от исходных вопросов по всему пути ис следования, сомнений и размышлений над результатами к решению экспертных задач.

Глава 2. БЫВАЮТ ЛИ НА СВЕТЕ ЧУДЕСА?

Владимир Иванович Пальцев последнее время стал часто жаловаться на неприятные ощущения в области сердца: то ноет, то колет, то болит, то щемит, то давит. «Не рановато ли, Иваныч, ведь только сорок разменял?» - то ли спрашивали, то ли сочувствовали сослу живцы. В пятницу даже попросил начальника цеха отпустить пораньше домой. Тот разрешил со словами: - «Ладно, отдыхай, набирайся сил. Завтра утром заеду, отправимся на дачу, по ра клубникой заниматься».

Их участки в садоводческом товариществе находились рядом. Общие интересы, об щие заботы, здесь не было начальников и подчиненных, только - единомышленники.

Как и договорились, к 7 ч утра машина была во дворе. В дороге говорили обо всем.

Владимир Иванович чувствовал себя неплохо, но дал слово, что в понедельник обязательно обратится к заводским врачам. Было 8 ч 30 мин. Начинался один из чудесных дней конца мая. Время первых плодов и больших надежд на будущий урожай. Переговариваясь с сосе дом, Владимир Иванович рыхлил грядку. Сосед о чем-то спросил, Пальцев не ответил. Тот снова задал вопрос - молчание. «Иваныч, ты где?» Владимир Иванович лежал, уткнувшись лицом в грядку. Сосед кинулся к нему, перевернул на спину, лицо было необычно бледно.

Пальцев не дышал. Кто-то из садоводов оказался врачом. Пытались делать закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, применить валидол, нитроглицерин... Все было бесполезно.

«Скорая» помощь явилась через 2,5 ч. Констатировала и без того очевидный всём факт смер ти Пальцева1. Опросив окружающих, врач скорой помощи записал: «Острая сердечная не достаточность. Инфаркт миокарда».

Внезапная смерть человека средних лет. Как поступают в таких случаях? Если у умершего при жизни врачами было объективно диагностировано заболевание сердечно сосудистой системы (атеросклероз венечных артерий, стенокардия и т. п.), которое могло привести к быстрой смерти, то врач поликлиники на основании записей в амбулаторной кар те больного может выписать свидетельство о смерти, что позволяет произвести захоронение без вскрытия трупа. Если умерший не наблюдался врачами и смерть наступила скоропо стижно, неожиданно для окружающих, то причину смерти следует устанавливать обязатель но по результатам вскрытия, причем судебно-медицинского. При неожиданной смерти ее причина может оказаться столь же неожиданной. Вот здесь мы и подошли к первому обстоя тельству, делающему этот случай необычным.

Судебно-медицинское исследование трупа Пальцева было проведено на 3-й сутки.

Вскрытие трупа проводил опытный эксперт Анатолий Харитонович Кукулев. Сама предыс тория представлялась довольно типичной, в целом она могла быть охарактеризована двумя словами «сердечный анамнез». Беседа с родственниками лишний раз убедила эксперта в том, что речь, по всей видимости, пойдет о скоропостижной смерти, наступившей вследствие сердечно-сосудистого заболевания.

Он начал наружное исследование, размеренно диктуя секретарю протокол: «На трупе надеты синие хлопчатобумажные спортивные брюки, пестрые сатиновые трусы, серые носки из синтетической ткани. На передней поверхности брюк сухая сероватая грязь. Порядок в Когда в относительно непродолжительное путешествие отправляются несколько, как правило, крепких моло дых людей, в состав экспедиции обязательно включают врача. В многотысячном же садоводстве, где отдых сочетают с нелегкой крестьянской работой преимущественно пожилые и нередко больные люди, предусматри ваются председатели, бухгалтеры, сторожа, но никак не обеспечивается медицинская помощь и оперативная телефонная связь с «внешним миром».

одежде не нарушен. Каких-либо повреждений и следов биологического происхождения на одежде нет. Труп мужчины, 40 лет, правильного телосложения, средней упитанности. Длина тела - 174 см. На голове густые темно-русые волосы длиной до 9 см. Кости свода черепа и лица на ощупь целы. Носовые ходы и слуховые проходы чистые. Рот закрыт, язык за линией зубов. Все зубы целы. На шее повреждений нет. В области левого надплечья, в проекции ак ромиона, ссадина неправильной круглой формы, диаметром 0,8 см, покрытая плотной черно красной корочкой...».

Диктуя, Анатолий Харитонович размышлял: «Опять небольшие повреждения на теле скоропостижно умершего. Хорошо, что не на голове». Ему не нравились эти «типичные»

случаи скоропостижной смерти в сочетании с незначительными наружными повреждениями, когда родственники умершего донимают вопросами: может быть, кто-то ударил по лицу и от этого возникло кровоизлияние в мозг? Как на самом деле уверенно различить: то ли человек споткнулся, упал, ударился головой и у него возникли небольшая ссадина на лице и массив ное внутримозговое кровоизлияние, или у больного человека сначала возник инсульт, он по терял сознание и при падении получил такую же ссадину. Надо сказать, что ссадины, нане сенные непосредственно перед смертью, в агональном периоде и в ближайшее время после смерти практически не различаются. Ведь даже при остановке сердца и дыхания, прекраще нии функции головного мозга, т. е. при наступлении биологической смерти, ткани опреде ленное время сохраняют свои физиологические свойства, остаются условно живыми. Так до сих пор никто и не взялся за разработку объективных критериев судебно-медицинской оцен ки повреждений на трупах внезапно умерших людей: «Наверняка» была бы хорошая диссер тация», - подумал Кукулев.

Но, слава богу, этот случай кажется не из их числа. «Во-первых,- размышлял экс перт,- корочка над ссадиной возвышается - значит, повреждение возникло не в самое бли жайшее время. Во-вторых, ссадина располагается на плече, а здесь нет никаких жизненно важных органов;

значит, это повреждение не повлияло на наступление смертельного исхо да». «Тем не менее будем последовательны, - решил Анатолий Харитонович, - рассечем кожу, увидим кровоизлияния, сделаем вывод о прижизненности ссадины и продолжим вскрытие». В таких случаях кожу рассекают непосредственно через ссадину. Но Анатолий Харитонович давно взял себе за правило до поры до времени не нарушать первичное состоя ние повреждения. Он сделал дугообразный окаймляющий разрез в 1,5 см от ссадины и слегка отпрепарировал кожу. Кровоизлияние неожиданно оказалось обширным, имело темно красный цвет и окружало ссадину на площади диаметром 4-5 см. Это становилось не понятным: ссадина - с ноготь мизинца, а кровоизлияние - с пол-ладони. Он аккуратно стал ощупывать акромион и вдруг почувствовал хруст мелких осколков - это было начало раневого канала. «Вот так «типичный» случай! Здесь, пожалуй, попахивает криминалом.

Явился недовольный фотолаборант - «напускает туману мэтр», ссадину сфотогра фировал и собрался удалиться. «Погоди,- сказал Анатолий Харитонович, приложил к сса дине влажное полотенце, - здесь, кажется, что-то необычное». Убрал полотенце, на нем ос тались корочки запекшейся крови, и ссадина... превратилась в небольшую рану вытянутой овальной формы, размерами 1,5х0,6 см, окаймленную сплошным осаднением шириной 0,5 0,2 см. В средних отделах раны выделялся дефект кожи размерами 0,5х0,4 см. Это было...

входное пулевое отверстие. Вокруг него не оказалось ни следов копоти, ни следов действия порошинок, иначе говоря, не было следов близкого выстрела. При наличии на пострадавшем одежды этот факт имеет относительное значение, поскольку копоть и порошинки могут быть задержаны первыми слоями одежды. Но Пальцев был одет только до пояса. Значит, выстрел был произведен с неблизкой дистанции.

При пулевых ранениях, независимо от того, успел ли следователь поставить интере сующие его вопросы, эксперт должен быть готов установить локализацию входной и выход ной огнестрельных ран, направление раневого канала, расстояние выстрела, вид ранящего снаряда и использованного образца оружия, возможность причинения выстрела самим по страдавшим и др. Анатолий Харитонович сообщил о находке в прокуратуру и продолжил исследование.

У Пальцева входная пулевая рана располагалась в 154 см от подошвенной поверхно сти и в 18 см от передней срединной линии. Длина верхних конечностей от кончиков паль цев до акромиона- 73 см. Тщательный поиск выходной раны оказался безрезультатным. Ее не было. Значит, ранение слепое. Поиски огнестрельного снаряда при* слепых ранениях - непростое дело. Поэтому сначала была выполнена обзорная рентгенография грудной клетки и живота. Инородное тело металлической плотности, по форме и размерам похожее на пулю, было обнаружено в правом подреберье. Итак, это ранение оказалось слепым пулевым. Лока лизация инородного тела уточнена на двух рентгенограммах, выполненных в задней прямой и правой боковой проекциях.

Лишь после этого было продолжено вскрытие. Важно проследить раневой канал на всем его протяжении. При этом следовало решать две задачи: определить направление ране вого канала, включая различные отклонения раневой траектории, установить, какие по плот ности ткани повреждены по ходу раневого канала.

Раневой канал был исследован до извлечения органокомплекса последовательно, на чиная от входного отверстия. Первое, что обнаружил эксперт, был огнестрельный перелом, акромиона. Раневой канал в кости начинался на задневерхней поверхности акромиона в 2 см от его конца и проходил в направлении слева направо, сверху вниз и несколько спереди на зад, т.е. косо продольно по отношению к длиннику отростка, который оказался полностью отделенным от ости лопатки. Продолжая это направление, раневой канал проходил через по лость левого плечевого сустава и головку левой плечевой кости. Раневой канал удавалось сохранять на одной прямой линии только при положении левой руки, отведенной вперед и влево примерно на 40-50°. По отношению к основанию эпифиза раневой канал проходил ко со поперечно, причем головка была полностью отделена от анатомической шейки, на перед ней поверхности которой выделялся дополнительный плоский отломок кости размерами 2х1,5 см.

Во втором межреберье по средней подмышечной линии на площади 2,5х2 см обнару жено локальное повреждение межреберных мышц, верхнего края III левого ребра и присте ночной плевры. Герметичность левой плевральной полости была нарушена. Представляло интерес краевое повреждение III ребра - оно имело четкую полукруглую форму (такие по вреждения имеют особо важное значение при сквозных ранениях, поскольку позволяют ус тановить калибр ранящего снаряда).

Левое легкое оказалось спавшимся. Раневой канал в нем начинался на задневерхней поверхности верхней доли щелевидным отверстием длиной 1,5 см и проходил слева направо и сверху вниз, пересекая всю верхнюю долю, междолевую щель и медиальные отделы ниж ней доли, заканчиваясь на ее внутренней поверхности щелевидным отверстием. По ходу ра невого канала в легких выявлены обширные кровоизлияния, муфтообразно окружавшие весь раневой канал в радиусе 2,5-3 см.

Соответственно левой переднебоковой поверхности VIII грудного позвонка горизон тально располагалось продолговатое повреждение пристеночной плевры с мелколоскутными краями (лоскутки треугольной формы, их острые концы направлены влево). Общие размеры повреждения - 5x1,5 см. При сведении краев повреждения в его средних отделах опреде лялся горизонтально расположенный дефект плевры длиной 1,5 см. Левый конец дефекта достигал 0,2 см, ширина дефекта уменьшалась «на нет» к правому его концу.

После отсепаровки пристеночной плевры было выявлено краевое повреждение ниж ней половины передней стенки VIII грудного позвонка. Повреждение располагалось почти горизонтально, имело желобовидную форму и размеры 1,8х0,8х0,2см.

Все повреждения от входной раны до левого края повреждения тела VIII грудного по звонка (исключая раневой канал в спавшемся легком) находились на одной прямой линии, при упомянутом положении левой руки. Начиная от краевого повреждения тела VIII позвон ка раневой канал отклонялся несколько кпереди и становился менее отвесным.

Напротив повреждения тела VIII грудного позвонка обнаружен сквозной разрыв зад ней стенки грудной аорты, проникающий в просвет сосуда. Разрыв располагался вертикаль но, имел щелевидную форму и длину 1,8 см. Края разрыва были мелко неровными.

Раневой канал пересекал заднее средостение и проникал в правую плевральную по лость через ее медиальную стенку. Он продолжался от медиальной поверхности нижней до ли правого легкого к ее диафрагмальной поверхности в виде щелевидного прямолинейного повреждения, окруженного муфтообразным кровоизлиянием. Далее раневой канал проходил через правый купол диафрагмы и правую долю печени, оканчиваясь на ее нижней поверхно сти, где и была обнаружена остроконечная 7,62-мм пуля. На боковых поверхностях пули имелись следы от полей нарезов, а головной конец был несколько изогнут.

Общая протяженность раневого канала составила 48 см. Его первый прямолинейный участок был равен 27 см, а второй - 21 см.

К концу вскрытия подошел следователь. Для него находки эксперта были абсолютной неожиданностью. Анатолий Харитонович подвел итоги проведенного исследования: ранение огнестрельное, пулевое;

ранящий снаряд - пуля к патрону образца 1943 г., могла быть вы стрелена из автомата Калашникова или самозарядного карабина Симонова;

входное пулевое отверстие на верхней поверхности левого надплечья;

раневой канал в виде изломанной ли нии, его первоначальный прямолинейный отрезок имел направление сверху вниз, слева на право и несколько спереди назад;

в момент выстрела левая рука была отведена вперед и вле во приблизительно на 40-50°;

огнестрельный снаряд сохранил большую кинетическую энер гию, хотя вошел в тело своим полубоковым профилем;

выстрел произведен с неблизкой дис танции.

Не имея никаких других, кроме известных нам, сведений об условиях гибели Пальце ва, следователь вполне удовлетворился этой исходной информацией. Он лишь попросил уточнить направление выстрела. «Мы не можем устанавливать направление выстрела»,- отвечал эксперт.- «Можно лишь сказать, что оно совпадало (если пуля по пути не встретила какую-то преграду и не рикошетировала от нее) с начальным прямолинейным участком ра невого канала. Для того, чтобы установить направление выстрела, надо знать позу Пальцева в этот момент. Таких данных нет. Поэтому» откуда произведен выстрел, судебно медицинская экспертиза ответить не может. Конечно, нельзя исключить, что в Пальцева вы стрелили с крыши одного из близко расположенных домов или с дерева. Но все может быть и гораздо банальнее: человек, наклонившись, вскапывал или рыхлил грядку, был обращен головой в сторону стрелявшего, при этом и мог образоваться раневой канал с таким направ лением, как у Пальцева».

«Каково же расстояние выстрела?» - с робкой надеждой в голосе спросил следова тель. «Неблизкая дистанция», - развел руками эксперт. - «К сожалению, мы можем более или менее точно устанавливать расстояние выстрела только на близкой дистанции, когда ви дим следы действия копоти, порошинок, металлических частиц, пороховых газов. Но это расстояние очень короткое - 1-1,5, редко - 2 м. Дальше порошинки и металлические час тицы не летят. Научные разработки по поводу определения расстояния выстрела на неблиз кой дистанции мне не известны. Но я изымаю кожу с входной раной, все поврежденные кос ти, кусочки обоих легких, фрагменты печени и аорты из области раневого канала. Все это отправляю на лабораторное исследование, а пулю передаю вам для баллистической экспер тизы».

Казуистические случаи в судебно-экспертной практике, обусловленные контаминационной природой исследованной АНК

К.м.н. Е. Ю. Земскова, д.б.н., проф. П. Л. Иванов

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации Аннотация: В докладе рассмотрен ряд примечательных артефактов из практики судебно-медицинской молекулярно-генетической экспертизы, причиной которых является то казуистическое обстоятельство, что исследованная при экспертизе ДНК оказалась контаминационной природы. Цель этого обзора - проиллюстрировать целесообразность комплексного подхода к оценке получаемых при экспертизе результатов, и важность объективного и ответственного отношения к интерпретации этих результатов как к средству доказывания.

Ключевые слова: судебно-медицинская молекулярно-генетическая экспертиза, контаминация ДНК

Casuistic cases in forensic practice caused by the mixed nature of the investigated DMA

E. Yu. Zemskova, P. L. Ivanov

Abstract: The article reviews a number of remarkable artifacts from the practice of forensic molecular and genetic examination caused by the casuistic fact that the investigated DNA was mixed nature. The goal of this review is to illustrate the advisability of an integrated approach to the assessment of the results obtained in the examination, and the importance of objective and responsible attitude to the interpretation of these results as a means of proof. Keywords: forensic molecular and genetic examination, DNA contamination

В судебно-экспертной практике анализ ДНК применяется для получения значимой для следствия и суда информации в случаях, связанных с гражданско-правовыми отношениями, уголовно-наказуемыми деяниями, установлением жертв чрезвычайных ситуаций (природных, техногенных или иной природы). Объективная ценность молекулярно-генетических данных и возрастающая сложность экспертных задач стимулирует динамичный рост специализированных высоких технологий, которые, в свою очередь, призваны удовлетворить стремление экспертов к извлечению нужного объема генетической информации из как можно меньшего исходного количества ДНК.

Действительно, внедрение в экспертную практику новых высокотехнологичных решений объективно повышает информативность молекулярно-генетического анализа и в целом обеспечивает тенденцию к существенному увеличению доказательного значения получаемых результатов.

Однако надо отдавать себе отчет в том, что ситуации, когда экспертные задачи решаются на пределе чувствительности используемых аналитических методов, представляют собой определенную опасность.

исследования сверхмалых количеств биологического материала - вплоть до одной-единственной клетки.

В процессе отработки технологии лазерной диссек-ции LCM (англ.- Laser Сapture Microdissection - лазерная микродиссекция с последующим захватом диссекти-рованных образцов) нами было показано, что одним из принципиальных вопросов исследования биологических объектов, требующих анализа минимальных количеств ДНК, является вопрос достоверности и относимости полученного результата к исследованному объекту. Речь идет о возможности контаминации (контаминация трактуется как загрязнение исследуемого биологического объекта посторонней ДНК). В данном контексте, контаминация - это, по существу, артефакт, ложный результат.

Поэтому с развитием молекулярно-генетических экспертных технологий тема контаминационной опасности приобретает возрастающую значимость.

В этом плане хотелось бы отметить, что, приветствуя современные высокотехнологичные исследования «высоких достижений», следует понимать: во многих случаях эти достижения носят демонстрационный характер и осуществляются в заранее подготовленных модельных условиях. В условиях же реальной практики для работы на пределе чувствительности используемых аналитических методов требуется строгое соблюдение целого ряда дополнительных контрольных мер, чтобы избежать описанных в настоящей работе случаев получения ложных, артефакт-ных результатов, обусловленных контаминационной природой исследованной ДНК.

Молекулярно-генетическое исследование абортивного материала - случай из практики

А. А. Комарова, М. А. Игнашкин., С. А. Фролова, к.м.н. А. С. Абрамов

Отдел медико-биологических исследований управления организации экспертно-криминалистической деятельности Главного управления криминалистики Следственного комитета Российской Федерации. Аннотация: Статья посвящена практическому случаю проведения экспертизы по факту изнасилования. В качестве сравнительных материалов поступили биоматериалы после медицинского аборта, установленный срок беременности 5 недель. Ключевые слова: изнасилование, молеку-лярно-генетическое исследования, абортивный материал

Molecular genetic study of abortive material - practical case

A. A. Komarova, M. A. Ignashkin, S. A. Frolova, A. S. Abramov

Abstract: The article is dedicated to a practical case of rape examination. For examination biomaterial after medical abortion of 5 week pregnancy was received. Keywords: rape, molecular genetic study, abortive material

ВВЕДЕНИЕ

Молекулярно-генетический метод исследования на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных в случаях идентификации личности лиц, причастных к совершению насильственных действий сексуального характера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проведения молекулярно-генетической экспертизы по факту изнасилования в лабораторию поступили биоматериалы после проведенного медицинского аборта, установленный срок беременности 5 недель, а также образцы буккального эпителия потерпевшей и подозреваемого. Анализ отцовства усложнялся тем, что, согласно следственной версии, подозреваемый являлся биологическим отцом потерпевшей. В генетическом профиле эмбриона в данном случае предполагаются присутствие большого числа гомозиготных аллельных комбинаций. Также возможны гетерозиготные аллельные комбинации, совпадающие с аллельными комбинациями матери или отца.

Для исследования был представлен флакон, содержащий кашеобразный субстрат из крови с фрагментами мягких тканей. Содержимое банки было отфильтровано, промыто дистиллированной водой и помещено в чашку Петри. С учетом малых физических размеров эмбриона на ранних стадиях внутриутробного развития был проведен визуальный осмотр содержимого флакона для поиска фрагментов пуповины или зародышевых оболочек эмбриона. В результате визуального осмотра были выявлены два фрагмента тканевой структуры красного цвета, неравномерной окраски, в виде расслаивающихся тяжей около 2 мм в диаметре, длиной до 3-4 мм, которые могли являться фрагментами пуповины (объекты № № 1,2), и один фрагмент, имеющий вид полупрозрачной пленки 4х5 мм, который может являться фрагментом зародышевой оболочки эмбриона (объект № 3). Из обнаруженных фрагментов были сделаны вырезки. Остальные фрагменты по своему виду и структуре, вероятно, являлись свертками крови и фрагментами эндометрия.

ДНК из объектов выделяли с использованием набора PrepFiler ТМ Automated Forensic DNA Extraction Kit (Applied Biosystems, США), на автоматической станции для выделения ДНК «AutoMate Express™ Forensic DNA Extraction System» (Applied Biosystems, США).

Анализ матричной активности ДНК из объектов проводили с помощью полимеразной цепной реакции с использованием системы количественной энзиматической амплификации Quantifiler® Human DNA Quantification Kit (Applied Biosystems, США).

Продуктивность полимеразной цепной реакции регистрировали в режиме реального времени с использованием амплификатора ABI PRISM 7500 Sequence Detection System и программного обеспечения SDS software v.1.1 (Applied Biosystems, США).

Концентрация ДНК в препаратах из объектов № № 1,2 составила 82,8 и 46,6 нг/мкл, в препарате из объекта № 3-92,5 нг/мкл. Препараты ДНК были разведены до «рабочей» концентрации 0,1 нг/мкл.

Типирование полиморфных STR-локусов ядерной ДНК из объектов проводили с помощью полимеразной цепной реакции, используя наборы реагентов «AmpFlSTR Identifiler Plus" и «Globalfiler», производства фирмы «Applied Biosystems», США, в соответствии с прилагаемыми к наборам инструкциями. Реакцию амплификации проводили с помощью прибора «GeneAmp PCR system 9700» фирмы «Applied Biosystems», США. Разделение и детекцию флуоресцентно меченых амплифицированных фрагментов проводили с использованием прибора ABI PRISM 3500 Genetic Analyzer и программного обеспечения производства фирмы «Applied Biosystems». Определение длин амплифицированных фрагментов и установление номеров аллелей проводили на основе внутренних стандартов длины (Size Standard GeneScan-600 LIZ) и входя-

щих в набор реагентов аллельных леддеров с помощью программного комплекса GeneMapper ID-Х.

В препаратах ДНК из объектов № № 1, 2 установлены генетические признаки потерпевшей.

В препарате ДНК из объекта № 3 установлен смешанный генетический профиль с доминированием генетических признаков потерпевшей. Минорный генетический компонент был представлен генетическим профилем эмбриона мужского генетического пола.

Нематеринские аллели в суммарном ДНК-профиле совпали с аллелями соответствующих локусов в генотипе подозреваемого. Наличие нематеринских аллелей только в 4 локусах из 21 связано с присутствием в генотипе эмбриона гомозиготных аллельных комбинаций и гетерозиготных аллельных комбинации, совпадающих с аллельными комбинациями матери. Такие данные подтверждают следственную версию о родстве на уровне родитель-ребенок между потерпевшей и подозреваемым.

Для подтверждения выявленного родства проводился анализ STR-маркеров Y-хромосомы (набор реагентов «AmpFISTR Y-Filer PCR AmplificationKit», производства фирмы «Applied Biosystems», США).

Гаплотип Y-хромосомы, выявленный в препарате ДНК из объекта № 3, полностью совпадает с гаплотипом Y-хро-мосомы подозреваемого.

Таким образом, проведение молекулярно-генетиче-ской экспертизы абортивного материала, полученного на ранних сроках беременности (5 недель), возможно, хотя и сопряжено с определенными сложностями (сложность хранения биологического материала, необходимость дифференциально-морфологического анализа абортивного материала, отбор большого числа проб, анализ смешанных генетических профилей).

Возможности применения технологии лазерной микродиссекции биологических препаратов для молекулярно-генетического анализа хромосомной ДНК, методом электрофореза в пластинах полиакриламидного геля

В. В. Рындин1, Т. А. Смагина1, к.б.н. А. Г. Кобылянский2, Д. Д. Марков2, д.м.н., проф. В. А. Клевно1

ТБУЗ МО «Бюро СМЭ» (нач.- д.м.н., проф. В. А. Клевно)

2Центр клеточных и генных технологий федерального государственного бюджетного учреждения науки институт молекулярной генетики Российской академии (ЦКГТ ИМГ РАН)

Аннотация: Статья посвящена изучению возможности типирования хромосомной ДНК по максимальному количеству STR-локусов в определенном количестве клеток, выделенных из биологических препаратов, методом лазерной микродиссекции. Определялась возможность применения этого метода для электрофореза в пластинах полиакриламидного геля. Установлено, что в виду недостаточной чувствительности использованного метода, он не может быть рекомендован к применению в молекулярно-ге-нетических лабораториях судебно-медицинских учреждений.

Ключевые слова: биологический препарат, лазерная микродиссекция, анализ хромосомной